Atención primaria en adicciones: Necesidades percibidas por un grupo de terapeutas

Anel Hortensia Gómez San Luis1, Ariagor Manuel Almanza Avendaño2,
Daniela Romero Reyes3 y Blanca Irene Gracia Riestra4

CONACYT-Universidad Autónoma de Tamaulipas,
Unidad Académica de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano

Introducción

De acuerdo con la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC, 2016), a nivel mundial alrededor de 250 millones de personas entre 15 y 64 años consumieron al menos una droga en 2014, de éstas, 29 millones padecen trastornos relacionados con las drogas, pero sólo 1 de cada 6 recibe tratamiento; por lo que las consecuencias del consumo de drogas a nivel global pueden considerarse devastadoras.

Los costos más lamentables ocasionados por el consumo de drogas son los relacionados con la salud y con la vida; pero además de éstos, existen implicaciones sociales como la inseguridad y el narcotráfico; así como los gastos en prevención, tratamientos y fiscalización.

En México, la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA, 2011a) estima las prevalencias de consumo de tabaco, alcohol y drogas médicas e ilegales en dos grupos poblacionales: jóvenes entre 12 y 17 años y adultos entre 18 y 65. Los resultados más significativos indican que el consumo de alcohol es el principal problema de adicción en nuestro país.

De acuerdo con la ENA (2011a), el grupo poblacional con más consumo alto de alcohol en el último año es el de los adultos (36.5%). Sin embargo, el grupo de los jóvenes tiende a copiar los modelos de altos niveles de consumo que ve en los adultos; el caso de las adolescentes es particularmente preocupante, pues las diferencias entre éstas (11.7%) y sus pares varones (17.3%) son menores que las existentes entre las mujeres (20.8%) y los hombres adultos (53.6%).

En la categoría de posible dependencia al consumo de alcohol, nuevamente es el grupo de adultos el que presenta los porcentajes más altos (6.6%), en comparación con el grupo de adolescentes (4.1%). Los hombres adultos son quienes presentan con mayor frecuencia éste problema (11.8%), seguido de los adolescentes varones (6.2%), las mujeres adolescentes (2.0%) y las mujeres adultas (1.7%). De ahí la preocupación por el grupo de las adolescentes, que ya supera en posible dependencia al de las adultas.

En cuanto al consumo de tabaco, la ENA (2011b) señala que 12.3% de los adolescentes son fumadores activos, mientras que el 23.6% de los adultos lo son. Quienes fuman con mayor frecuencia son los hombres adultos (34.6%), seguidos de los varones adolescentes (16.4%), las mujeres adultas (13.5%), y las mujeres adolescentes (8.1%). Resulta preocupante que 30.2% de los nunca fumadores están expuestos al humo de tabaco ambiental.

El uso de cualquier droga y cualquier droga ilegal en el último año, para el grupo de los adolescentes se distribuyó de la siguiente manera: 1.6% ha consumido cualquier droga médica o ilegal, 1.5 ha consumido cualquier droga ilegal, 1.6 ha consumido marihuana, 0.5% cocaína y 0.4% inhalables (ENA, 2011c).

De acuerdo con la ENA (2011c), en México como en el mundo el consumo de drogas muestra periodos de aumento y periodos de disminución. Del 2008 al 2011 el consumo se ha estabilizado. Sin embargo, en los análisis por sexo se observa un incremento en el consumo de marihuana en los hombres y un mayor consumo de marihuana y cocaína en las mujeres adolescentes comparadas con las adultas; lo que lleva a pensar en la necesidad de continuar con los esfuerzos en cuanto a la reducción de la demanda, la prevención y el tratamiento particularmente enfocado al grupo de adultos jóvenes.

La ENA representa una herramienta valiosa para conocer las tendencias de consumo y el panorama actual. Sin embargo, como señalan Villatoro et al. (2012), las cifras resultantes de la ENA 2011 deben considerarse dentro del contexto de la población de referencia, y no equipararlas con los grupos de alto riesgo o en tratamiento, donde sin duda, los niveles de consumo serán más altos. Al respecto, contamos con el Sistema de Vigilancia Epidemiológica para las adicciones (SISVEA), que periódicamente reporta los indicadores de salud relacionados con el consumo de drogas, los patrones de consumo para diferentes sustancias, las vías de administración y los usuarios.

De acuerdo con el SISVEA (2015), en el periodo de 1994 a 2014 el alcohol fue la sustancia que con mayor frecuencia consumieron los usuarios de centros no gubernamentales, y fue el consumo problemático de ésta sustancia lo que los llevó a solicitar el servicio en dichas instituciones. Después del alcohol (32.1%), algunas drogas ilegales se distribuyeron de la siguiente manera como droga de impacto: cocaína (15.7%), cristal (14.3%), marihuana (12.2%), heroína (11%) e inhalables (7%).  

Según el SISVEA (2015), en 2014 el grupo de edad que solicitó atención en centros de tratamiento no gubernamentales con mayor frecuencia fue el de los hombres de más de 35 años (36.1%), seguido de las mujeres de entre 15 y 19 años (33%), las mujeres menores de 14 años (21.8%), los hombres de entre 15 y 19 años (20.7%), y las mujeres de más de 35 años (20.2%). La droga de impacto con mayor frecuencia relativa fue el alcohol (44%), seguida de la marihuana (17%) y el cristal (14.3%).

El consumo de drogas y sus consecuencias muestran un panorama desalentador  frente al cual la prestación de servicios sigue siendo deficiente, muestra de ello es que sólo uno de cada seis consumidores problemáticos a nivel mundial ha tenido acceso a tratamiento. En México, el problema de las adicciones requiere de una forma diferente de pensarse y atenderse, es decir, para la opinión pública, la gente consume porque es mala, porque le gusta o por decisión propia; se piensa en las adicciones como un problema de índole moral y no como un tema de salud.

De ahí la importancia de la atención primaria en adicciones, pues ésta al representar el primer contacto de los usuarios con los sistemas de salud, debe dar una respuesta profesional acorde al tipo de demanda, en el menor tiempo posible y con el tratamiento idóneo para el tipo de usuario.

Atención primaria en adicciones

Como se ha señalado, las adicciones y el abuso de sustancias representan un grave problema a nivel mundial y nacional. Las consecuencias no sólo se relacionan con la salud de quienes consumen sustancias, sino con la salud y seguridad de las familias y comunidades donde se trafica, se vende y se consumen drogas. De ahí la importancia de entender las adicciones como una enfermedad, ya que como menciona la Secretaría de Salud (2008):

La adicción se define como una enfermedad crónica del cerebro con recaídas, caracterizada por la búsqueda y el uso compulsivo de drogas, a pesar de las consecuencias nocivas. Se consideran una enfermedad del cerebro porque las drogas cambian al cerebro: modifican su estructura y cómo funciona. Estos cambios pueden durar largo tiempo y llevar a los comportamientos peligrosos que se ven en las personas que abusan de las drogas (p.9).

Por otra parte, la Secretaría de Salud (2015) proporciona una definición más reciente del abuso de drogas:

El abuso de drogas se refiere a un patrón desadaptativo de uso de una sustancia psicoactiva caracterizado por un consumo continuado, a pesar de que la persona sabe que tiene un problema social, laboral, psicológico o físico, persistente, provocado por el consumo recurrente en situaciones en las que es físicamente peligroso (p. 44).

La atención primaria en adicciones es idónea para todas aquellas personas que inician el consumo de sustancias o están en riesgo, ya que incluye aspectos como la promoción y prevención, la detección e intervención tempranas, y la derivación oportuna. De acuerdo con la Secretaría de Salud (2015), la atención primaria es el conjunto de prácticas específicas para la prevención de enfermedades o trastornos mentales en individuos o poblaciones susceptibles (p. 44).

En el primer nivel de atención se recibe entre el 70 y 80% de la población (Secretaría de Salud, 2015), por ello, el personal de salud que trabaja en la atención primaria de las adicciones representa una figura esencial para realizar los procesos que según la Secretaría de Salud (2012), caracterizan la atención primaria: aplicación de instrumentos de autoevaluación o entrevistas para detección temprana e identificación del nivel de problemática asociada con el consumo de drogas; consejería breve acorde con los resultados de la evaluación, que motive y oriente al usuario hacia un cambio en el consumo de sustancias; y referencia o canalización de pacientes con problemas de abuso o dependencia a un centro especializado en la prevención y el tratamiento de las adicciones.

Cabe señalar que en la atención primaria la prevención debe diferenciarse por niveles, con el fin de establecer mecanismos óptimos de referencia y contrarreferencia acordes con las necesidades de atención. Sin embargo, el personal de salud que trabaja en centros de atención primaria para las adicciones se enfrenta a diferentes necesidades y retos, según el contexto en donde labora. Por ello, en este estudio el objetivo fue conocer las necesidades percibidas por un grupo de terapeutas que trabajan en la atención primaria de las adicciones.

Método

Se contactó y solicitó autorización para llevar a cabo esta investigación en un centro de atención primaria para las adicciones ubicado en un estado del norte de México. Se realizó un estudio de caso en el que participaron 8 terapeutas, todas mujeres y psicólogas. Se diseñó una entrevista semi-estructurada ad hoc para esta investigación y se realizaron entrevistas individuales con cada psicóloga (una entrevista a cada una, con duración de dos horas aproximadamente).

Las entrevistas fueron realizadas al interior de la clínica, en diferentes cubículos o consultorios a conveniencia de las participantes. Todas las entrevistas fueron audiograbadas y transcritas para su posterior análisis en el software para análisis cualitativo MAXQDA versión 12.  Antes de llevar a cabo las entrevistas se dio a conocer a las participantes el objetivo de la investigación (conocer las necesidades que enfrentan en su ejercicio profesional cotidiano) y el consentimiento informado donde se les explicó que su participación era anónima y voluntaria, y que podían abandonar la entrevista en el momento que lo desearan. Cabe señalar que para garantizar el anonimato y confidencialidad de la información proporcionada por las participantes, no se les solicitaron datos personales, solamente algunos sociodemográficos. Con este mismo fin, una vez transcritas las entrevistas el audio fue eliminado.

Con el material discursivo resultante de las entrevistas, se llevó a cabo un análisis categórico a fin de identificar y agrupar las necesidades percibidas por las participantes que dieran cuenta tanto de las condiciones en que realizan su trabajo, como de los obstáculos y estrategias que emplean para solucionarlos.

Resultados

Tras el análisis de las entrevistas realizadas a las terapeutas participantes, fueron identificadas 5 categorías que dan cuenta de las necesidades percibidas. La tabla 1 muestra el número de participantes que mencionaron cada categoría.

Tabla 1. Necesidades percibidas por las participantes

Categoría	Número de participantes que la mencionaron
Capacitación en tratamientos acordes al usuario	3
Mejorar el ambiente laboral	2
Disminuir las metas de trabajo	4
Contratar personal capacitado	2
Incrementar dispositivos de seguridad	6

Capacitación en tratamientos acordes con el tipo de usuario

A decir de las participantes, en el centro de atención primaria para las adicciones se trabaja prioritariamente con manuales de intervención breve para el tratamiento de alcohol, tabaco y drogas ilegales. El enfoque terapéutico es cognitivo-conductual, por lo que ellas deben tener conocimiento del mismo. Sin embargo, también existe apertura para intervenir utilizando otros enfoques y herramientas, como la terapia gestalt, humanista, grupal y familiar. Si bien la mayoría de las participantes mencionó conocer y entender los manuales, tres de ellas mencionaron requerir capacitación no sólo sobre éstos, sino sobre otros tratamientos que consideren el tipo de usuarios a los que se dirige la atención primaria en su localidad:

“… hacer como que… a los joven les interese, porque pues la mayoría de nuestros pacientes son jóvenes… y cuando haces un verdadero raport y cuando hay una verdadera empatía, y cuando está el ambiente con tu paciente… o sea, yo creo que los pacientes de adicciones son los… este… ¿qué te puedo decir?... o sea… más agradecidos, son los más sensibles, y aparte… bueno, también tiene que ver… el terapeuta, o sea, que tanto tú crees en él. O sea, yo siempre les digo… si yo creo en ti ¿por qué tú no tendrías que creer en ti? Si yo creo que puedes cambiar ¿por qué no crees que puedes cambiar? o sea, no te rindas… y eso es encausarlo, es motivación” (Participante 8, 29 años, 9 años de experiencia en atención primaria de las adicciones).

Mejorar el ambiente laboral

La mayoría de las participantes mencionó sentirse a gusto con el ambiente en su lugar de trabajo, sin embargo, dos psicólogas que mencionaron la necesidad de mejorarlo, al respecto, una de ellas comenta:

“Una de las desventajas o debilidades del centro, es que el personal no… no está muy unido, entonces no se puede como que… pues tener la retroalimentación de las compañeras, o sea, en algunas ocasiones pues es difícil…” (Participante 1, 31 años, 7 años de experiencia en atención primaria de las adicciones).

Si bien el mejorar el ambiente laboral y fortalecer la unión entre colegas fue mencionado sólo por dos participantes, en este artículo no quisimos omitirlo, dada la posible influencia del ambiente sobre la satisfacción laboral, y la evidencia actual que existe en relación a la satisfacción laboral y el síndrome de quemarse por el trabajo (burnout). Al respecto,  Figueiredo-Ferraz, Grau-Alberola, Gil-Monte y García-Juesas (2012) encontraron en un estudio con profesionales de enfermería, que existe una relación bidireccional y longitudinal entre ambas variables. Adicionalmente, Isaac, Garcia, Bosch, Méndez y Mercedes (2013), encontraron en un estudio con psicólogos de la salud, que el síndrome de burnout no se debe exclusivamente a factores laborales, y que se deben tomar en cuenta las características personales y sociales.

Disminuir las metas de trabajo

La mitad de las participantes perciben como una necesidad la disminución de las metas de trabajo, ya que a su juicio, la calidad de su servicio se ve afectada por el exceso de población que deben atender:  

“… de hecho, se supone que nosotros tenemos que cubrir este municipio y como otros 4 municipios más, a los cuales jamás hemos ido, porque jamás hemos alcanzado a cubrir la población de aquí, o sea, por más que quisiéramos, o sea, está muy difícil…” (Participante 1, 31 años, 7 años de experiencia en la atención primaria de las adicciones)

Además, la mitad de las terapeutas entrevistadas coinciden en que la atención primaria de las adicciones no es sólo un asunto de cantidad, sino de calidad, la cual se ve afectada por los intereses y metas numéricas que les son establecidas:

“… yo siento como que a veces no les interesa la calidad de la atención que se le da a los pacientes, les interesa como que la cantidad; cuántos has hecho, cuántos atendiste, cuántos… no les interesa la calidad, siento como que ellos (autoridades, sus superiores), se enfocan más en otras cosas” (Participante 4, 25 años, 4 años de experiencia en la atención primaria de adicciones).

Tanto la capacitación en tratamientos acordes al tipo de usuarios, así como la disminución de la cantidad de las metas de trabajo que deben cumplir, se relacionan directamente con otra necesidad: contratar personal capacitado.

Contratar personal capacitado

Las adicciones son una problemática compleja, de prioridad nacional si consideramos los daños y costos que ocasionan, de ahí la necesidad expresada por dos de las participantes, quienes consideran que los profesionales que intervienen en atención primaria deben estar altamente capacitados:

“Aquí, yo siento que las adicciones siempre han estado presentes, yo cuando me enteré de este centro, me dije… pues súper padre que haya un centro para las adicciones, para atender a personas que consumen, pero siento que este centro es nada para la población que hay aquí (en el municipio)… este… siento que sí hacemos labor aquí… este… pero también creo que si no se crean más centros y si no hacemos mucho más trabajo, un mucho mejor trabajo, siento que el problema de adicciones puede empeorar, y este… entonces… necesitamos más, más psicólogos capacitados, más recursos, más de todo” (Participante 4, 25 años, 4 años de experiencia en la atención primaria de adicciones).

Incrementar dispositivos de seguridad

Un tema muy relevante y poco estudiado son los riesgos a los que se enfrenta el personal de salud que brinda atención primaria en adicciones, particularmente cuando intervienen en contextos con violencia comunitaria e inseguridad social. Al respecto, seis de las ocho participantes han sentido que se encuentran en algún tipo de riesgo al ejercer su trabajo:

“… por ejemplo, nosotros aquí no tenemos ni salida de emergencia… por ejemplo, lo que te decía de que no hay un vigilante, ese tipo de cosas…” (Participante 2, 30 años, 5 años de experiencia en la atención primaria de adicciones).

“… si lo vemos desde el lado de la inseguridad, que también… pues corremos… creo que no tanto yo, digo… creo que todas mis compañeras y todo el personal de salud que trabaja con adicciones… digo… pues siempre se corren riesgos, pero sin embargo pues también existen… este… pues medidas que nos facilitan también para que… por ejemplo, también si de momento no se… no llegan las patrullas, o algunos militares, soldados… pues de repente también se puede informar a jefatura y también en situaciones  así de riesgo, nos han pedido que se cierre” (Participante 3, 29 años, dos años de experiencia en atención primaria de las adicciones).  

En la comunidad también existe la posibilidad de recibir alguna agresión por parte de personas vinculadas al crimen organizado, pues las terapeutas hacen trabajo extramuros en colonias donde hay consumo y narcomenudeo:

“… Sí nos preocupamos porque sí estamos en riesgo en cuestión de saber información (relacionada con el crimen organizado), o que nos puedan agredir o… o la preocupación de… de todo esto, de la inseguridad ¿no? Porque todo va relacionado con… entonces también el que tú llevaras el uniforme a una escuela o alguna institución pues también era así como de peligro, de hecho, anteriormente era contra las adicciones (el nombre del programa), pero ya ahorita no es contra… o sea, es prevención porque si tú decías “contra” era algo muy agresivo, y desde que empezó la inseguridad y todo, comenzaron a manejar así que, bueno… ya no es contra, o sea, es algo que era agresivo. Entonces por eso se le cambió un poquito el nombre” (Participante 7, 28 años, 4 años de experiencia en atención primaria de las adicciones).

Además de los riesgos por la inseguridad social se encuentran otros relacionados directamente con los pacientes y sus familias:

“Pues yo creo que de represalias con los pacientes porque incluso en una ocasión me pasó que la señora le dijo (a su hijo) que venía al dentista. Entonces pasa él al consultorio y pues no ve nada de dentista, se molesta y me empieza a gritar a mí y… y a la mamá ¿verdad? y o sea se puso muy violento, entonces yo siento que sí corro riesgo de que me den un golpe o pues simplemente a mí no me gusta que me griten ¿verdad? O sea, me asusto…” (Participante 5, 30 años, 6 años de experiencia en atención primaria de las adicciones).

Si bien existe una serie de riesgos latentes, las terapeutas perciben algunas medidas para incrementar la seguridad, entre éstas se encuentran cerrar la clínica (cuando hay riñas o enfrentamientos en la colonia), llamar a las fuerzas encargadas de brindar seguridad (policías y soldados), e incluso cambiar el nombre al programa para facilitar la aceptación del mismo en la comunidad.            

Discusión y conclusiones

América Latina encabeza el movimiento de reforma de las políticas en torno a las drogas (Barra, 2015). Los costos sociales y de salud que hasta ahora se han observado hacen evidente la urgencia de realizar intervenciones eficaces. Afortunadamente, en la actualidad contamos con investigación al respecto, por ejemplo, en una revisión realizada por Lefio, Villarroel, Rebolledo, Zamorano y Rivas (2013) fueron identificados 69 estudios de intervenciones psicosociales y farmacológicas; las intervenciones psicosociales con eficacia demostrada fueron la terapia cognitivo-conductual, intervenciones de tipo familiar, intervenciones de autoayuda vía internet, terapia conductual de pareja, refuerzo comunitario y entrenamiento familiar, seguimiento y apoyo telefónico y terapia integrada del trastorno por abuso de sustancias con comorbilidad ansiosa y depresiva.

Pero los tratamientos no son la única variable que debe considerarse al intervenir en adicciones, o mejor dicho, es recomendable incluir el componente cultural en los tratamientos a fin de lograr que éstos sean sensibles y adecuados a la población y contexto específico donde serán implementados. En este sentido, el personal de salud que trabaja en el primer nivel de atención es de vital importancia para identificar las mejores prácticas en contexto.

El personal de salud que se encuentra en atención primaria tiene una posición privilegiada por el contacto que tienen con usuarios experimentales y con quienes ya están desarrollando una adicción. Sin embargo, prácticamente no se ha hecho investigación sobre sus necesidades y las dificultades que enfrentan para realizar de forma óptima su trabajo.

En este estudio fueron identificadas 5 categorías que engloban las necesidades percibidas por un grupo de terapeutas que trabajan en un centro de atención primaria en adicciones: capacitación en tratamientos acordes al tipo de usuarios, mejorar el ambiente laboral, disminuir las metas de trabajo, contratar personal capacitado e incrementar dispositivos de seguridad.

Sin embargo, este estudio es de alcance exploratorio y representa un primer acercamiento, por lo que para investigaciones futuras es necesario indagar las necesidades percibidas en diferentes contextos (norte, sur y centro del país, en comunidades rurales y urbanas, etc.), en diferentes escenarios de trabajo (no es lo mismo la atención primaria que el internamiento, por ejemplo), y en diferentes profesionales de la salud (psicólogos, psiquiatras, nutriólogos, enfermeros y trabajadores sociales, entre otros).              

El grupo de terapeutas participantes realiza prevención y tratamiento, actividades intra y extramuros, lo que coadyuva a identificar las problemáticas sociales y no sólo las de salud que se relacionan con las adicciones. Una fortaleza de estos centros es que intervienen en diferentes espacios sociales y llegan a los usuarios en sus comunidades de origen, ayudan a desestigmatizarlos y a que accedan a tratamientos breves y eficaces.

Si bien el grupo de psicólogas entrevistadas ha desarrollado de manera individual y/o grupal algunas estrategias para enfrentar los obstáculos que se les presentan (motivar a los jóvenes para que se interesen en el programa, hacer un buen raport y conducirse con empatía, así como algunas medidas de seguridad), consideramos que las necesidades de los terapeutas y de todo el personal de salud que trabaja en adicciones, deben ser escuchadas y atendidas por las autoridades correspondientes; a fin de mejorar la atención que brindan. Pues como señala la Oficina de Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (2015), ninguna intervención preventiva, política o sistema efectivo puede ser desarrollado o implementado de manera aislada, un sistema eficaz de prevención local o nacional está inserto en el contexto de un sistema más amplio e integral de salud que responde a las drogas y que incluye la aplicación de la ley, la reducción de la oferta, el tratamiento de la dependencia y la prevención de las consecuencias sociales y de salud.

Referencias

Notas

¿Qué puede aportar el Enfoque Histórico-Cultural a la Neuropsicología Contemporánea?

Nadir Díaz Simón1

Departamento de Neurociencias Educacionales del Centro de Neurociencias de Cuba

Introducción

En la última década se ha producido un desarrollo exponencial en el campo de las neuroimágenes que ha permitido un conocimiento más detallado y profundo de la morfometría de las estructuras corticales, de materia blanca y del funcionamiento in vivo de las estructuras cerebrales durante la ejecución de determinadas tareas. Esta rama de las neurociencias perfecciona constantemente los métodos para la obtención de los datos de las estructuras cerebrales y los análisis estadísticos que permiten su interpretación, inferencias y relaciones con otras variables. Esto ha provocado que exista en la mayoría de los grandes centros de investigación de la actividad neural una preocupación excesiva por el uso de métodos sofisticados como ilusión de rigor científico. Por otra parte, la emergencia de un monopolio financiero como el de la industria farmacéutica y la aparición de sistemas diagnósticos y taxonómicos de los trastornos mentales que potencian la inflación diagnóstica y la excesiva medicación, constituyen un peligro para el sano desarrollo de los principios éticos, los postulados teóricos de la psicología y los intentos por mejorar el bienestar psicológico de la sociedad contemporánea.

Una de las virtudes que han permitido a las neurociencias su preciso y acelerado desarrollo es su enfoque multidisciplinario, en el cual se le ha hecho necesario incluir a la neuropsicología dentro de las ciencias que pueden ayudar a desentrañar las leyes que gobiernan el trabajo del cerebro como órgano de la actividad mental. Pero, con el panorama actual mencionado anteriormente, basado en un excesivo enfoque en los métodos y la proliferación de la medicamentalización como respuesta frecuentemente exclusiva a los trastornos de las funciones psíquicas superiores del hombre, ¿Es posible un verdadero desarrollo de la neuropsicología en nuestros días? ¿Qué puede aportar los planteamientos de los padres de la neuropsicología al diagnóstico y la rehabilitación en las situaciones de la sociedad contemporánea?

Análisis histórico del surgimiento

Si realizamos un análisis filosófico de la historia, y utilizando la triada dialéctica fichteana2, la propuesta teórico-metodológica de A.R. Luria emerge como síntesis de la producción científica de su época enfocada al estudio de la relación entre la actividad del sistema nervioso y los procesos mentales. El propio Luria supo realizar un análisis crítico del estado de arte en esta área dominada por las concepciones psicomorfológicas. Por un lado, se encontraba la variante localizacionista, según la cual la corteza cerebral estaba compuesta por un número de centros especiales, responsables cada uno de la génesis de un determinado fenómeno psíquico. Sus argumentos se basaron en los postulados teóricos de Franz J. Gall, y en los datos encontrados en las investigaciones anatómicas y fisiológicas de la época. Entre ellas cabe destacar el descubrimiento de la estructura celular fina de la corteza cerebral realizados por Meynert en 1867; los experimentos de estimulación de la corteza cerebral de los perros llevados a cabo por Fritsh y Hitzig en 1870; las investigaciones histológicas del Premio Nobel de Fisiología en 1906 Santiago Ramón y Cajal (Perez-Lache, 2008) y principalmente en los descubrimientos de Broca y Wernicke sobre la relación entre las funciones de producción y comprensión del lenguaje y áreas específicas lateralizadas en el hemisferio izquierdo (Xomskaya, 2002).

Por otro lado, tenemos la aparición de nuevos datos clínicos y experimentales, como los estudios de ablación de regiones cerebrales en modelos animales de Flourens y Goltz; así como las hipótesis de Hughlings Jackson, que no podían ser abordados desde esta perspectiva, fueron debilitando la robustez de este modelo y dando paso a una nueva concepción psicomorfológica. El antilocalizacionismo, a la vez que aceptaba la existencia de centros especiales y específicos para diferentes actividades psíquicas, partía del carácter complejo de la conducta humana, por lo que propone que el abordaje de los procesos mentales debía realizarse desde el punto de vista del nivel de su construcción (Luria, 1977;1978), donde las conductas de mayor complejidad son el resultado de la actividad conjunta del cerebro como un todo.

La respuesta de Alexander R. Luria a esta crisis bebe de dos fuentes principales. Por una parte, se nutre del desarrollo alcanzando por la fisiología rusa, quien tuvo en sus inicios a la figura de Iván M. Sechénov como su principal exponente (Zumalabe, 2003). Este autor extendió la concepción refleja de la actividad del sistema nervioso, postulados que fueron continuados y desarrollados por Iván P. Pavlov, descubridor de una nueva forma de reflejo nervioso, denominado reflejo condicionado. Por el otro lado, la teoría neuropsicológica de Luria es continuación de los planteamientos de la psicología histórico-cultural que había desarrollado Lev S. Vygotski acerca de las funciones psicológicas y de la teoría de la actividad de Leontiev y Rubinstein (González-Moreno, Solovieva, Quintanar-Rojas, 2012). Uno de los tantos aportes novedosos que trajo consigo es su basamento epistemológico en el materialismo dialéctico e histórico desarrollado por los filósofos alemanes Marx y Engels (Gonzáles-Rey, 1993). Como consecuencia teórica de esta asunción, la búsqueda en el cerebro, como órgano material y elemento constitutivo para la génesis de las fuentes de la actividad voluntaria, que junto al ente social permiten la emergencia de las funciones psíquicas superiores en el hombre (Riviere, 1984).

Luria (1978) define a la neuropsicología como “la ciencia cuyo fin único y específico es investigar el papel de los sistemas cerebrales particulares en las formas complejas de actividad mental” (p.16). Detrás de esta conceptualización se esconde una complejidad teórica y metodológica a la que pocas ramas de la ciencia moderna se han tenido que enfrentar. Puesto que es el estudio de la relación de dos sistemas, donde el funcionamiento del primero reside en actividades moleculares, electroquímicas y hemodinámicas de orden biológico; y de un segundo sistema funcional, que emerge de la relación entre este y del ente social, que posee elementos cualitativos superiores al primero. El reto metodológico consiste en el intento de integración de estos dos sistemas, con niveles funcionales diferentes, sin exacerbar la importancia de una de sus partes, ni caer en reduccionismos.

“Los filósofos no han hecho más que interpretar de diversos modos el mundo, pero de lo que se trata es de transformarlo” (p. 28), aseveró Marx (1968) sobre la producción filosófica anterior al desarrollo de los rasgos principales de su teoría materialista de la historia en su tesis XI sobre Feuerbach. El trabajo de diagnóstico y rehabilitación de las funciones psíquicas superiores fueron desarrolladas por los profesionales soviéticos por el mismo móvil que ha hecho posible el avance de la ciencia y la tecnología, la necesidad. Posterior a la Segunda Guerra Mundial, pacientes con heridas en estructuras encefálicas presentaban grandes alteraciones en las funciones psíquicas. La consecuencia en la praxis del postulado marxista anterior hace que en la naciente rama de la ciencia psicológica trazaran dos objetivos principales: 1) Estudiar métodos para el diagnóstico de las lesiones focales del cerebro y los efectos secundarios de la enfermedad causados por las lesiones cerebrales; y 2) Desarrollar métodos científicos para la rehabilitación de los procesos cognitivos alterados principalmente en problemas de lenguaje (Kuzovleva, 1999) (citado por de Rubén, 2002).

Postulados fundacionales de la Neuropsicología

No es casual que Luria, en su obra El cerebro en acción (1977), luego de realizar un análisis crítico del desarrollo histórico de los postulados de las posiciones psicomorfológicas, presente tres definiciones medulares en su teoría, y que implican un avance cualitativo con respecto a las teorías anteriores. Se trata de los conceptos de “función”, “localización” y “síntoma”. A través de estas definiciones, Luria (1978) alerta sobre la estructura compleja de las formas más elevadas de la actividad mental, las cuales “deben estar organizadas en sistemas de que trabajan concertadamente, cada una de las cuales ejerce su papel dentro del sistema funcional complejo”, y que la causa de una alteración en un determinado proceso mental, no debe centrarse en la búsqueda de un daño focal en una estructura orgánica, sino a la identificación del factor básico que subyace tras el síntoma observado.

En contra de la localización en regiones corticales específicas de los procesos mentales, Luria propone que el cerebro está organizado en forma de sistemas funcionales complejos, que trabajan como un conjunto de zonas cerebrales cercanas o no, que durante la ejecución de una tarea específica se unen para trabajar de manera conjunta, obteniendo un resultado constante o invariable (función psicológica) (Sarmiento-Bolaños & Gómez-Acosta, 2013). Estas unidades se encuentran organizadas de la siguiente manera: 1) Unidad para regular el tono, vigilia y estados mentales (formados por estructuras como la Formación reticular, el Sistema Reticular Ascendente y el Diencéfalo). Este conjunto de estructuras mantiene una estrecha relación con sistemas psiconeuro-endocrino-inmunológicas (Bushnik, Englander & Katznelson, 2007). 2) Unidad para recibir, analizar y almacenar información (formado por estructuras localizadas detrás de la cisura central y comprende toda la corteza de los lóbulos parietal, temporal y occipital). 3) Una unidad para la programación, regulación y verificación de las funciones mentales (Comprende las estructuras pre-frontales) (Luria, 1977).

Otro de los elementos distintivos en la propuesta de Luria, y que tiene una gran repercusión en la praxis clínica, es el concepto de “factor neuropsicológico”, constituido por el resultado del trabajo de una u otra estructura cortical altamente especializada (Luria, 1995; Quintanar y Solovieva, 2002) (Citado por Morales, Lázaro, Solovieva & Quintanar, 2014). Los diferentes factores neuropsicológicos (Xomsakaya, 2002) trabajan de manera conjunta, conformando los diversos sistemas funcionales, explicados previamente. Desde esta perspectiva neuropsicológica, la alteración de uno u otro factor conlleva la alteración del sistema funcional del cual hace parte y, a su vez, produce una alteración sistemática en todo sistema funcional que requiera su participación (Sarmiento-Bolaños, Gómez-Acosta, 2013).

¿Siguen vivos los postulados de Luria en la actualidad?

En línea con el planteamiento que proponía en un inicio, en ocasiones nuestros profesionales muestran una preocupación excesiva al respecto de los métodos y técnicas de diagnóstico de última generación, engañados por la falacia de la novedad. En el ámbito del diagnóstico, actualmente la mayor parte de los investigadores utilizan el modelo cognitivo. Dicho modelo está basado en la Teoría Clásica de los Test, lo que permite la descripción y cuantificación de factores psicológicos (Muñiz, 2010) que, según Quintanar, Lázaro & Solovieva, (2009) propone la valoración de funciones psicológicas aisladas a través de pruebas psicológicas o neuropsicológicas estandarizadas. Según estos autores, otra de las limitaciones con las que se cuenta en la neuropsicología contemporánea es la inconsistencia entre el diagnóstico y las propuestas de rehabilitación, las cuales están basadas en patrones generales de las afectaciones, y no en la búsqueda de los factores básicos disfuncionales o defecto primario en el individuo, lo que provoca una desintegración del sistema funcional (Taype-Huarca & Fernández-González, 2015).

Una de las principales ventajas del modelo histórico-cultural en neuropsicología es su consecuencia entre las Bases teórico-metodológicas, los instrumentos que se usan para la evaluación, la interpretación de los resultados y los programas de intervención (Quintanar, Lázaro & Solovieva, 2009). Estos se basan el uso instrumentos sensibles, cuyos datos se analizan a través del principio de cualificación de las dificultades y los planteamientos del EHC. Tanto el proceso de diagnóstico con rehabilitación debe tomar en cuenta la Situación Social de Desarrollo (SSD) del sujeto, analizando el desarrollo de los procesos afectivos y cognitivos, y la situación particular de la actividad y el sistema de comunicaciones.

Desde finales del siglo pasado, la producción científica desarrollada respecto a la rehabilitación neuropsicológica ha tenido un gran auge y se han propuesto un gran número de modelos de intervención. Es por ello que cada vez la ayuda profesional debe ser lo más precisa y efectiva posible (Díaz, Soto & Ortega, 2016), y el problema principal ya no radica en determinar si la rehabilitación cognitiva funciona correctamente, sino en qué tipo de intervenciones son más eficaces en casos individuales de personas con diferentes perfiles de capacidad cognitiva, con la finalidad de corregir al máximo los resultados funcionales, con base a las metas planteadas para cada individuo (Mateer, 2003).

Según Shklovsky (1998) (citado por Solovieva, 2013) es necesario contar con el cumplimiento de varios indicadores para lograr una mayor efectividad: 1) Inicio temprano de la rehabilitación, 2) Intensidad y duración adecuada de los procedimientos, 3) Puesta en marcha de una colaboración interdiscilplinaria, 4) Diagnóstico apropiado de síndromes observados, 5) Uso de programas diferenciados para síndromes diversos, y 6) Inclusión en la vida social activa.

Varios son los proyectos de intervención neuropsicológicos guiados por las propuestas del EHC con resultados alentadores. Dentro de estos podemos mencionar las investigaciones desarrolladas en casos individuales de pacientes con afasia de tipo dinámica (Morán, Solovieva, Quintanar & Machinskaya, 2013; Martínez, 2016), motora eferente (Escotto, 2013), motora mixta (López, Quintanar, Perea & Ladera Fernández, 2013), trastornos del aprendizaje (Molina, García, Machinskay & Lázaro, 2013; Moreno & Bonilla, 2013) y modelos de intervención relacionados con la práctica de la meditación (Sarmiento-Bolaños & Gómez-Acosta, 2013), en los que se exponen los datos de la evaluación antes y después de la aplicación del programa de rehabilitación neuropsicológica con resultados satisfactorios.

Nuevos derroteros de la Neuropsicología desde el EHC

Hasta este momento hemos remarcado hasta dónde los principios de la neuropsicología basada en el EHC han podido penetrar en cuanto a la intervención de las funciones psíquicas. En este momento expondremos un ejemplo de dónde es necesaria la aplicación de este marco referencial en la sociedad actual.

Cabe destacar que, inicialmente, la producción científica de Luria y las propuestas de intervención neuropsicológica que llevaron a cabo sólo abarcan el tema de la rehabilitación; es decir, la recuperación de funciones psíquicas afectadas a causa de un trauma cerebral. Los trastornos del aprendizaje son discapacidades de origen congénito que en la actualidad constituyen un reto para los sistemas educacionales. Los estudiantes que presentan este tipo de trastornos requieren una atención especializada por parte de los profesores, además de que los déficits cognitivos relacionados con estos trastornos interfieren significativamente en el rendimiento académico, desempeño profesional, en las actividades de la vida cotidiana que requieren habilidades académicas (Díaz, 2015), y además pueden acarrear problemas de conducta, exclusión social, criminalidad, dificultades al acceso de empleo, y a mediano plazo pueden afectar el desarrollo económico de las naciones (Beddington y cols., 2008).

Es por ello que en las últimas dos décadas se ha desarrollado un nuevo campo de investigación caracterizado por una alta interdisciplinariedad. Lo que se ha dado en llamar Neurociencias Educacionales (NE) han reclutado los esfuerzos de la educación, la psicología del aprendizaje y los avances más novedosos de las neurociencias, con los objetivos de mejorar las prácticas educativas a través del uso de los resultados de múltiples niveles de descripción de datos conductuales y biológicos asociados con el aprendizaje (Fisher, 2010; Bruer, 2016; Howard-Jones, et al., 2016).

Se pueden distinguir tres causas principales que han creado un clima favorable para el desarrollo de esta rama del conocimiento. La primera es el reconocimiento de los trastornos del aprendizaje como un problema de gran impacto social y la subsecuente necesidad del fortalecimiento de los sistemas educacionales. El segundo se refiere al considerable cúmulo de investigaciones multidisciplinarias que han arrojado gran número de conocimientos basados en la evidencia científica acerca de los mecanismos de aprendizaje del cerebro, tanto en sujetos normales como con este tipo de trastornos. La tercera razón, derivada de las anteriores, se refiere a la emergente coalición creada entre profesionales de la educación e investigadores que ha permitido un mejoramiento de los sistemas educacionales tanto en los sistemas regulares, como el manejo de niños con algún tipo de trastorno de esta índole (Coyne, Kame’enui & Simmons, 2001)

En opinión personal, varias son las ideas del EHC que podrían visualizarse en el campo de las NE. Sobre todo, puede ayudarnos a dilucidar dos preguntas de suma importancia en lo que a programas de intervención se refiere: ¿cuándo? y ¿cómo?

El primero de ellos se refiere a la necesidad de la detección e intervención temprana de los trastornos del aprendizaje. La plasticidad cerebral puede ser pensada como la habilidad que tiene el cerebro de ser modificado por la experiencia, lo que a su vez permite un mejor desenvolvimiento en las tareas que impone el ambiente (Nelson, 1999). A través de estudios longitudinales se ha demostrado el efecto significativo que tienen las experiencias en las primeras etapas de la vida en la morfología y la función de determinadas regiones cerebrales (Rao, et al., 2010). Además, se ha demostrado que patrones de funcionamiento y conectividad de áreas cerebrales específicas pueden ser modificados a través de programas de entrenamiento, lo que a su vez permite un mejor rendimiento a nivel conductual (Hayes, et al. 2003). Es por ello por lo que se hace necesario la explotación de las potencialidades de la plasticidad cerebral en estadios tempranos del desarrollo. Esto encamina el trabajo de las NE a la identificación (a través de estudios longitudinales) de habilidades neurocognitivas básicas en sujetos pre-escolares que sirvan como predictores del rendimiento académico y sobre las cuales sea posible crear programas de intervención.

La otra de las cuestiones que pueden aportar luces a la interrogante de cómo es posible la intervención de las capacidades neurocognitivas básicas, referidas anteriormente, es el concepto de Situación Social del Desarrollo. Específicamente cabría destacar que los métodos que se utilicen para diagnosticar e intervenir dichas habilidades deben estar en concordancia con el sistema de actividades de la etapa (Elkonin, 1980). En este caso, sería provechoso utilizar la actividad lúdica en este intento. El desarrollo tecnológico nos brinda una ventaja en nuestros días; la posibilidad de auxiliarnos de dispositivos electrónicos nos permite abarcar grupos de sujetos sin necesidad de la presencia de un adulto dedicado a cada sujeto. En esto momento ya existen varias evidencias que ofrecen pistas sobre la relevancia de los videojuegos en el mejoramiento de los procesos neurocognitivos, tanto de dominio general como la atención (Green & Bavelier, 2003) o habilidades directamente relacionadas con el procesamiento lector (Franceschini et al., 2003) y aritmético (Wilson, Revkin, Cohen, Cohen, Dehaene, 2006; Sella, Tressoldi, Lucangeli, Zorzi, 2016). Aunque con este propósito se han utilizado videojuegos comerciales, considero que los proyectos de intervención deben desarrollarse con base en la creación de métodos computarizados que permitan estimular procesos neurocognitivos específicos, que según las evidencias científicas puedan influir sobre el rendimiento académico futuro.

Pero ¿la aplicación masiva de este tipo de métodos a grandes poblaciones y la consideración de las diferencias individuales de la Zona de Desarrollo Próximo (ZDP) constituyen una contradicción? En la actualidad se ha propuesto una alternativa a esta problemática, los métodos adaptativos (Mccandliss, 2010; Howard-Jones, Ott, Leeuwen, De Smedt, 2014). La idea general que subyace a esta propuesta es que, en desarrollo de las sesiones de entrenamiento de los sujetos, la dificultad de cada ensayo, estímulo o tarea está condicionado por el patrón o nivel de aciertos que tenga el sujeto en las respuestas anteriores; por lo que el transcurso del proceso de intervención de cada sujeto estaría guiado por el nivel de dificultad que el propio sujeto sea capaz de sobrepasar. En opinión personal, aunque esta sea una alternativa viable para atender las diferencias individuales de los sujetos, todavía no logra abarcar cualitativamente todo el concepto de ZDP. Es por ello que se hace necesario que se continúen desarrollando propuestas concretas pensadas desde el EHC, que puedan poner en la práctica neuropsicológica las consideraciones teóricas de esta propuesta psicológica.

Conclusiones

En el análisis realizado, hemos transitado desde la necesidad histórica de la superación de los postulados de la neurofisiología preluriana (si se permite el neologismo), los basamentos epistemológicos de la propuesta Histórico-Cultural, los elementos novedosos de su teoría, su consistencia interna y la posibilidad de lograr un cambio cualitativo en las concepciones sobre los procesos mentales, además de su implicación con la realidad de su época, que requirió un desarrollo en los métodos de intervención, hasta la visualización de planes de intervenciones actuales.

Luego de esta trayectoria podemos asegurar tres elementos principales. El primero, que el análisis y la conceptualización de la relación entre las estructuras encefálicas y los procesos mentales pudo superar la barrera teórica y metodológica de estudiar el funcionamiento conjunto de dos sistemas con niveles cualitativos diferentes. En segundo lugar, que lejos de ser el non plus ultra de la concepción sobre el funcionamiento del cerebro, y que sus postulados son sensibles de ser enriquecidos a la luz de los nuevos descubrimientos en las diferentes áreas del conocimiento, la propuesta Histórico-Cultural tiene en el desarrollo actual de la ciencia una gran vigencia y puede generar (y tiene la responsabilidad de hacerlo) un cambio significativo en la vida de las personas que sufren alteraciones de las funciones psíquicas superiores. Por último, podemos afirmar igualmente que ha tenido una gran influencia en el desarrollo de modelos teóricos acerca de la relación entre los procesos mentales y sus bases orgánicas, y un gran impacto en la conceptualización de los modelos de intervención de las funciones psíquicas superiores, por lo que es necesaria la aplicación en campos del conocimiento emergentes como las Neurociencias Educacionales. En este último intento todavía tenemos una limitación de orden metodológico, y es la operacionalización en variables cuantificables de las categorías y conceptos del EHC.

El final de este recorrido no debe ser otro que la noción de que, aunque se han realizado grandes avances a nivel teórico que han tenido importantes repercusiones en cuanto al mejoramiento de la calidad de vida en general y el bienestar psicológico en particular, todavía quedan muchas lagunas en el conocimiento e interrogantes que aún no tienen respuesta. Tomar conciencia de esta problemática nos hará trabajar en pos del enriquecimiento continuo, basado en evidencias científicas, de este marco conceptual.

Referencias

Notas