Indicadores de adherencia al tratamiento antiretroviral de una población mexicana VIH+

Carolina Santillán Torres Torija1, Gerardo Vázquez Cruz, Sergio Noguez Noguez, 
Aura Cecilia Jaimes Hernández, y María Isabel Martín Chapa

Universidad Nacional Autónoma de México,
Facultad de Estudios Superiores de Iztacala

Introducción

Las muer­tes aso­cia­das al VIH/SIDA han dis­mi­nui­do sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te en los últi­mos años, en gran medi­da debi­do al incre­men­to en el acce­so al tra­ta­mien­to anti­rre­tro­vi­ral (TAR) de cali­dad.  Den­tro de Lati­noa­mé­ri­ca, Méxi­co es uno de los paí­ses que, jun­to con Bra­sil y Cos­ta Rica, han logra­do tener acce­so uni­ver­sal al tra­ta­mien­to (Gar­cía, Bayer y Cár­ca­mo, 2014).  Este es un logro que ha toma­do dos déca­das.  Antes del 2001, el 29% de los pacien­tes que ini­cia­ban tra­ta­mien­to con anti­re­tro­vi­ra­les reci­bían tera­pia anti­re­tro­vi­ral alta­men­te acti­va (TAR por sus siglas en inglés) des­pués de 2001 esta cifra aumen­tó a 90% (Caro-Vega, Vol­kow, Sie­rra-Made­ro, Col­che­ro, Crab­tree-Ramí­rez y Bau­tis­ta-Arre­don­do, 2013).

En el mun­do, para el 2011, se esti­ma que falle­cie­ron cer­ca de 1.7 millo­nes de per­so­nas debi­do a cau­sas rela­cio­na­das al VIH/SIDA, lo que repre­sen­ta una impor­tan­te reduc­ción al com­pa­rar­se con los 2.3 millo­nes que se esti­ma­ron en 2005 (ONUSIDA, 2012). La adhe­ren­cia a los medi­ca­men­tos anti­re­tro­vi­ra­les es fun­da­men­tal para que las per­so­nas que viven con VIH/SIDA ten­gan una mayor espe­ran­za y cali­dad de vida.  Sin embar­go, la adhe­ren­cia al TAR es una con­duc­ta com­ple­ja.

Ber­lant y Pruitt (2003) defi­nen la adhe­ren­cia tera­péu­ti­ca como la fre­cuen­cia, inten­si­dad o exac­ti­tud acep­ta­ble de con­duc­tas espe­cí­fi­cas, dadas las cir­cuns­tan­cias, que están aso­cia­das con la mejo­ría en los resul­ta­dos clí­ni­cos.  Estos auto­res men­cio­nan que la adhe­ren­cia está influi­da por una mul­ti­pli­ci­dad de fac­to­res rela­cio­na­dos con el pacien­te, con el pro­vee­dor de ser­vi­cios de salud y con los nive­les de la orga­ni­za­ción encar­ga­da del cui­da­do de la salud.  La fal­ta de adhe­ren­cia tie­ne un impac­to nega­ti­vo para la fami­lia, las per­so­nas y los paí­ses.  Entre algu­nas de sus con­se­cuen­cias se encuen­tran el ausen­tis­mo labo­ral, la dis­ca­pa­ci­dad, la muer­te pre­ma­tu­ra, los gas­tos en el pro­pio tra­ta­mien­to, el entie­rro, la viu­dez y la orfan­dad.  Este autor con­si­de­ra que el VIH / SIDA no es un pade­ci­mien­to que el indi­vi­duo afron­ta de for­ma indi­vi­dual, pues las afec­ta­cio­nes, no de estar infec­ta­do de este virus, sino de no seguir el tra­ta­mien­to tie­ne efec­tos en cade­na.  En pri­mer lugar, el tra­ba­ja­dor comien­za a ausen­tar­se por pre­sen­tar com­pli­ca­cio­nes de la enfer­me­dad, lo que es segui­do de una dis­ca­pa­ci­dad que lo deja­rá al aus­pi­cio de su fami­lia o su red social cer­ca­na.  En esta fase si el dete­rio­ro con­ti­núa, la per­so­na pue­de lle­var a la fami­lia a uti­li­zar todos sus recur­sos eco­nó­mi­cos y huma­nos para gas­tos de tra­ta­mien­to, visi­tas a la sala de urgen­cias, hos­pi­ta­li­za­cio­nes y en casos extre­mos, la muer­te, que impli­ca tam­bién un gas­to eco­nó­mi­co para el que la fami­lia no esta­ba pre­pa­ra­da, y tam­po­co pre­pa­ra­da esta­ba para la pér­di­da del fami­liar el cual pue­de a su vez dejar des­pro­te­gi­dos a sus hijos o pare­ja.  El des­gas­te que sig­ni­fi­ca este camino tan­to para la per­so­na VIH posi­ti­va como para su fami­lia pue­de ser altí­si­mo, gene­ran­do sen­ti­mien­tos de des­es­pe­ran­za, ansie­dad e inclu­so, para los cui­da­do­res pri­ma­rios, el sín­dro­me de bur­nout o sen­tir­se que­ma­do.  El gas­to anual esti­ma­do para Lati­noa­mé­ri­ca y el Cari­be por pacien­te en TAR, usan­do pre­cios están­dar inter­na­cio­na­les y las com­bi­na­cio­nes de TAR en uso en esta región es de US$508 (Orga­ni­za­ción Pan­ame­ri­ca­na de la Salud, 2012). Sca­le­ra, Bayou­mi, Oh, Rise­brough, Shear y Lin-in Tseng (2002), tam­bién hacen un aná­li­sis de las impli­ca­cio­nes clí­ni­cas y eco­nó­mi­cas de la fal­ta de adhe­ren­cia al TAR en la infec­ción del VIH, y resal­tan, que aun­que el uso del TAR cam­bió dra­má­ti­ca­men­te la his­to­ria del VIH, al sig­ni­fi­car una opción para el aumen­to de la espe­ran­za de vida de los pacien­tes, exi­ge un 95% de adhe­ren­cia para obte­ner sus máxi­mos bene­fi­cios, lo cual requie­re de habi­li­da­des con­duc­tua­les muy par­ti­cu­la­res (Fisher, Fisher, Ami­co y Har­man, 2006). 

Hace más de una déca­da, la mayo­ría de la biblio­gra­fía mos­tra­ba una ten­den­cia a la adhe­ren­cia subóp­ti­ma al TAR den­tro de los paí­ses en desa­rro­llo (Kno­bel, Gue­lar, Car­mo­na, Espo­na, Gon­zá­lez, López-Colo­més, Saballs, Gimeno, y Díez, 2001; Pinhei­ro, de-Car­valho-Lei­te, Dra­chler, y Sil­vei­ra, 2002).  Sin embar­go, recien­te­men­te algu­nos estu­dios han reve­la­do una ten­den­cia a la adhe­ren­cia ópti­ma en algu­nos paí­ses en desa­rro­llo en don­de la situa­ción eco­nó­mi­ca, es menos favo­re­ci­da (Lau­rent, Diakha­té, Gue­ye, Tou­ré, Sow, Faye, Gue­ye, Laniè­ce, Tou­ré Kane, Lié­geo­is, Ver­gne, Mboup, Badia­ne, Ndo­ye, y Dela­por­te, 2002). 

Aun­que al VIH/SIDA se le ha lla­ma­do una pan­de­mia de la pobre­za (Pellows­ki, Kalich­man, Matthews y Adler, 2013; Pellows­ki, Kalich­man, Matthews, y Adler 2013; Rol­nick, Paw­los­ki, Hed­blom, Asche, Bru­zek, 2013), y el deba­te pre­va­le­ce si el sola­men­te la pobre­za lo que impi­de que las per­so­nas se adhie­ran al tra­ta­mien­to o son otras varia­bles psi­co­ló­gi­cas rela­cio­na­das con el pacien­te las que pre­di­cen la adhe­ren­cia.  Uno de los estu­dios que hace énfa­sis en esta situa­ción es el de Mills, Nache­ga, Buchan, Orbins­ki, Atta­ran, Singh, Rachlis, Wu, Cooper, Tha­ba­ne, Wil­son, Guyatt, y Bangs­berg (2006), cuyo obje­ti­vo fue eva­luar las esti­ma­cio­nes de adhe­ren­cia al TAR en paí­ses de Áfri­ca sub-saha­ria­na y Nor­te­amé­ri­ca a tra­vés de un meta aná­li­sis.  Estos auto­res se pre­gun­ta­ban si exis­tía una jus­ti­fi­ca­ción para preo­cu­par­se por la baja adhe­ren­cia en paí­ses afri­ca­nos, y si ésta se rela­cio­na­ba sólo con la pobre­za.  Encon­tra­ron que, a dife­ren­cia de paí­ses con altos recur­sos eco­nó­mi­cos, en don­de tam­bién los pacien­tes con bajos recur­sos han mos­tra­do baja adhe­ren­cia, los paí­ses de Áfri­ca sub-saha­ria­na pre­sen­tan nive­les de adhe­ren­cia de un 77%, com­pa­ra­da con el 55% de Nor­te­amé­ri­ca.  Los auto­res se expli­can estos resul­ta­dos cues­tio­nan­do si la pobre­za por sí mis­ma está aso­cia­da con la adhe­ren­cia, o serán otros fac­to­res los que la pre­di­cen.  En Nor­te­amé­ri­ca, comen­tan, se ha encon­tra­do que son la rela­ción médi­co pacien­te, la depre­sión no tra­ta­da, y el abu­so de sus­tan­cias, entre otros fac­to­res, los que están aso­cia­dos a la baja adhe­ren­cia, y que pro­ba­ble­men­te los fac­to­res aso­cia­dos a la adhe­ren­cia en Áfri­ca son muy dife­ren­tes a los de Nor­te­amé­ri­ca.  Este estu­dio tam­bién lla­ma la aten­ción sobre la medi­ción de la adhe­ren­cia y la limi­ta­ción en la inter­pre­ta­ción de sus resul­ta­dos al com­pa­rar esti­ma­cio­nes de adhe­ren­cia, pues la mayor par­te de los estu­dios que toma­ron en cuen­ta usan el auto­in­for­me el cual tie­ne ses­gos inhe­ren­tes.

En Méxi­co, de los 38,510 pacien­tes que tenían seis meses o más en TAR al 7 de diciem­bre del 2000, el por­cen­ta­je de pacien­tes con car­ga viral <400 copias fue de 58.6%, al 31 de mar­zo del 2011 de 65.7% y al 30 de junio del 2014 de 77.7% (Secre­ta­ría de Salud, 2014).  Estos datos indi­can un gra­do de avan­ce en nues­tro país.  Por enti­dad, siguen habien­do retos, pues exis­ten casos, Quin­ta­na Roo, que es un esta­do en el que casi el 40% de sus habi­tan­tes se encuen­tran en la pobre­za, y un 8% en pobre­za extre­ma (SEDESOL, 2014), por ejem­plo, en el que estas esti­ma­cio­nes de adhe­ren­cia siguen sien­do bajas (31.7%).

Un asun­to impor­tan­te, como men­cio­na­mos ante­rior­men­te, es la eva­lua­ción de la adhe­ren­cia al TAR.  John­son y Carl­son (2004) hablan de indi­ca­do­res para eva­luar la adhe­ren­cia tera­péu­ti­ca.  En pri­mer, men­cio­nan los auto­res, están los indi­ca­do­res de salud, por ejem­plo prue­bas de labo­ra­to­rio que miden el con­teo de las célu­las CD4 y la car­ga viral.  En segun­do lugar, están los infor­mes pro­por­cio­na­dos por el per­so­nal médi­co, en ter­cer lugar exis­ten las obser­va­cio­nes con­duc­tua­les, en cuar­to lugar el recuen­to de la medi­ca­ción sobran­te, en quin­to lugar está la entre­vis­ta per­so­na­li­za­da o el auto repor­te, en sex­to lugar la moni­to­ri­za­ción elec­tró­ni­ca y por últi­mo el con­trol de la dis­pen­sa­ción.  Aun­que se sabe que la adhe­ren­cia es cla­ve para la efec­ti­vi­dad del TAR, exis­te una gran con­tro­ver­sia sobre si exis­te un “están­dar de oro” para su medi­ción, cada indi­ca­dor tie­ne for­ta­le­zas y debi­li­da­des, y cada uno des­can­sa en supues­tos espe­cí­fi­cos (Williams, Ami­co, Bova, y Womack, 2013).

En resu­men, la mor­tan­dad por VIH se ha redu­ci­do de mane­ra sig­ni­fi­ca­ti­va gra­cias al acce­so a los medi­ca­men­tos anti­re­tro­vi­ra­les, pero la adhe­ren­cia en este pade­ci­mien­to sigue sien­do una con­duc­ta com­ple­ja cuya medi­ción inclu­ye dife­ren­tes tipos de con­duc­tas. La biblio­gra­fía indi­ca la pre­va­len­cia de un deba­te sobre la rela­ción exis­ten­te entre muchas varia­bles aso­cia­das con la adhe­ren­cia, una de ellas, la pobre­za. Los auto­res que­re­mos cono­cer si real­men­te nos encon­tra­mos hacia un pro­ba­ble cam­bio en los patro­nes de adhe­ren­cia al TAR, y qué rela­ción ten­drá una pobla­ción con adhe­ren­cia ópti­ma y sus ingre­sos eco­nó­mi­cos.  Con­si­de­ra­mos que para lle­var a cabo esta esti­ma­ción, hace fal­ta tener al menos una com­bi­na­ción de medi­das de auto­re­por­te jun­to con mar­ca­do­res fisio­ló­gi­cos para dar­le soli­dez a los datos.

El obje­ti­vo de este tra­ba­jo, enton­ces, es eva­luar la pre­va­len­cia de adhe­ren­cia tera­péu­ti­ca a tra­vés de indi­ca­do­res bio­ló­gi­cos y el auto­in­for­me en una pobla­ción mexi­ca­na de bajos ingre­sos eco­nó­mi­cos y cono­cer si ésta es ópti­ma o subóp­ti­ma.

Método

Par­ti­ci­pan­tes

109 pacien­tes mayo­res de 18 años por­ta­do­res del VIH/SIDA per­te­ne­cien­tes al Pro­gra­ma S.A.I. (Ser­vi­cio para la Aten­ción Inte­gral de Per­so­nas con VIH/SIDA) del Hos­pi­tal Gene­ral de Ati­za­pán.   63% hom­bres, 37% muje­res de entre 18 y 69 años de edad (Media 37.67 años D.E. 10.97).   70.6% de los par­ti­ci­pan­tes repor­ta­ron vivir con sus fami­lias, 61.7% tenían hijos, la mayo­ría de los pacien­tes tenían ya sea edu­ca­ción pri­ma­ria o edu­ca­ción secun­da­ria. Las esta­dís­ti­cas des­crip­ti­vas de esta mues­tra se repor­tan en la Tabla 1.

En rela­ción con la situa­ción eco­nó­mi­ca, 18% de los par­ti­ci­pan­tes repor­tan no tener ingre­sos eco­nó­mi­cos de los cua­les 12 son muje­res y 6 son hom­bres, 58% repor­ta­ron un ingre­so men­sual muy bajo, de entre $1,500 – $3,000 pesos mexi­ca­nos men­sua­les (20 muje­res y 41 hom­bres).  El res­to de los par­ti­ci­pan­tes (24%) cuen­ta con un ingre­so supe­rior a los $3,000 pesos mexi­ca­nos.  Las dife­ren­cias por géne­ro son esta­dís­ti­ca­men­te sig­ni­fi­ca­ti­vas (X2= 10.656 p = .031).  En cuan­to a la situa­ción labo­ral, casi la ter­ce­ra par­te de los par­ti­ci­pan­tes no están tra­ba­jan­do en este momen­to (n = 35).

Nota: n= 109

Ins­tru­men­tos

En el pre­sen­te estu­dio de dise­ño trans­ver­sal se midie­ron algu­nos indi­ca­do­res de adhe­ren­cia al TAR a tra­vés de los indi­ca­do­res de salud y el auto­re­por­te.

Indi­ca­do­res de salud:

Car­ga viral (CV).  Prue­ba de labo­ra­to­rio en san­gre la cual iden­ti­fi­ca el nivel de virus en san­gre el cual pue­de ir des­de menos de 500 copias (inde­tec­ta­ble), has­ta más de 20,000 copias (lo cual indi­ca una rápi­da pro­gre­sión de la enfer­me­dad, detec­ta­ble). 

Nive­les de CD4 en san­gre (CD4): Varia­ble atri­bu­ti­va Con­ti­nua. Prue­ba de labo­ra­to­rio en san­gre la cual iden­ti­fi­ca el nivel de fun­cio­na­mien­to del sis­te­ma inmu­ne, nor­mal­men­te es de 800 a 1,200.  Ambos indi­ca­do­res se reca­ba­ron del expe­dien­te de los pacien­tes, quie­nes en su mayo­ría se rea­li­zan esta prue­ba cada seis meses.

Indi­ca­do­res de auto­re­por­te:

Cues­tio­na­rio de Adhe­ren­cia Adults Aids Cli­ni­cal Trial Group (AACTG) de Ches­ney, et al (2000), que inclu­ye: a) Adhe­ren­cia en los últi­mos tres días (varia­ble cate­gó­ri­ca).  Com­pa­ra la dosis rece­ta­da por el médi­co ver­sus las dosis que el pacien­te real­men­te tomó.  Con base a las dosis rece­ta­das, se obtu­vo el por­cen­ta­je de dosis toma­das en los últi­mos tres días y el par­ti­ci­pan­te se cla­si­fi­có como pacien­te con adhe­ren­cia ópti­ma o subóp­ti­ma, b)  Segui­mien­to en el Hora­rio, con cua­tro nive­les (varia­ble con­ti­nua): (0) Nun­ca, (1) Algu­nas veces, (2) Cer­ca de la mitad de las veces, (3) La mayo­ría de las veces, (4) Todo el tiem­po, c) Adhe­ren­cia en el últi­mo fin de sema­na, varia­ble cate­gó­ri­ca, con dos cate­go­rías (0) No, (1) Sí,  y d) Adhe­ren­cia en los últi­mos tres meses con seis nive­les: (0) Duran­te la últi­ma sema­na, (1) Hace de 1 a 2 sema­nas, (3) Hace de 3 a 4 sema­nas, (4) Hace de 1 a 3 meses (5), Hace más de tres meses, y (6) Nun­ca dejo de tomar mis medi­ca­men­tos, varia­ble con­ti­nua.  Aun­que toda­vía no ha sido vali­da­do ni con­fia­bi­li­za­do en Méxi­co, este ins­tru­men­to ha sido emplea­do en al menos seis estu­dios clí­ni­cos alea­to­ri­za­dos amplia­men­te dise­mi­na­dos entre inves­ti­ga­do­res nor­te­ame­ri­ca­nos y del extran­je­ro para medir adhe­ren­cia en pobla­cio­nes de ingre­sos eco­nó­mi­cos mediano-altos como Sudá­fri­ca (Ade­fo­la­lu, Nkos­ki, Olo­run­ju y Mase­mo­la, 2014), en paí­ses mediano-bajos como la India (Klein­man, Manhart, Mohan­raj, Kumar, Jeya­see­lan, Rao, y Simo­ni, 2015), bajos ingre­sos eco­nó­mi­cos como Nige­ria (Agba­ji, Thio, Melo­ni, Graham, Mua­zu, Nim­zing, Ido­ko, San­ka­lé, Ekong, Murphy, Kan­ki y Haw­kings, 2013) y en estu­dios en don­de se ha tra­du­ci­do al espa­ñol y al ita­liano (Collier, Ribau­do, Mukher­jee, Fein­berg, Fis­chl y Ches­ney, 2005). En Méxi­co ha sido usa­do por Balan­drán, Gutié­rrez y Rome­ro (2013).

Pro­ce­di­mien­to

El pre­sen­te estu­dio se lle­vó a cabo con la anuen­cia de las auto­ri­da­des del Hos­pi­tal.  Un inves­ti­ga­dor pre­via­men­te capa­ci­ta­do acu­dió a la sede selec­cio­na­da para hacer una invi­ta­ción a los pacien­tes a par­ti­ci­par en el estu­dio, apli­car los ins­tru­men­tos de eva­lua­ción y a reca­bar infor­ma­ción direc­ta­men­te del expe­dien­te de los par­ti­ci­pan­tes.  En la biblio­te­ca del Hos­pi­tal el inves­ti­ga­dor expli­có a los par­ti­ci­pan­tes el moti­vo de su pre­sen­cia y las carac­te­rís­ti­cas del ins­tru­men­to que tenían que res­pon­der.  Se acla­ra­ron dudas y se enfa­ti­zó que su par­ti­ci­pa­ción sería volun­ta­ria y que las res­pues­tas que se obtu­vie­ran serían anó­ni­mas y con­fi­den­cia­les.  El ins­tru­men­to en la mayo­ría de los casos fue leí­do a los par­ti­ci­pan­tes debi­do a su baja com­pren­sión lec­to­ra. Apro­xi­ma­da­men­te cada par­ti­ci­pan­te res­pon­dió a la eva­lua­ción en 10 minu­tos.

Resultados

La media del con­teo de CD4+ al momen­to de rea­li­zar la eva­lua­ción fue de 535.17. No exis­ten dife­ren­cias sig­ni­fi­ca­ti­vas al com­pa­rar la media del con­teo de los CD4+ con nin­gu­na de las varia­bles socio­de­mo­grá­fi­cas.  Usan­do un aná­li­sis de corre­la­ción tam­po­co mos­tró estar aso­cia­do a nin­gu­na de las varia­bles excep­to por la varia­ble de car­ga viral de un año (r = -.347 p = .001).  El 86.7% de los pacien­tes de esta mues­tra repor­ta­ron en car­gas vira­les inde­tec­ta­bles.  Por otro lado, al com­pa­rar los indi­ca­do­res de auto­re­por­te, en el caso de dosis rece­ta­das vs el núme­ro de dosis que los par­ti­ci­pan­tes toma­ron en los últi­mos tres días, el 93.5% de los pacien­tes afir­man haber teni­do una adhe­ren­cia mayor al 95%.  Para el segui­mien­to del hora­rio en la toma de los medi­ca­men­tos, el 43.5% de la mues­tra repor­ta seguir el hora­rio espe­cí­fi­co para la toma de medi­ca­men­to “la mayo­ría de las veces”, y el 40.7% de la pobla­ción refie­re seguir el hora­rio en la toma de sus medi­ca­men­tos “todo el tiem­po”.  Ante la pre­gun­ta, “Algu­nas per­so­nas olvi­dan tomar­se sus pas­ti­llas los fines de sema­na.  ¿Usted dejó de tomar alguno de sus medi­ca­men­tos en el últi­mo fin de sema­na, es decir el, sába­do o domin­go pasa­do?”, el 79% de los par­ti­ci­pan­tes indi­ca­ron que “No” y el 21% de la mues­tra indi­có que “Sí”.  Final­men­te la adhe­ren­cia en los últi­mos tres meses, la cual fue eva­lua­da con el reac­ti­vo “¿Cuán­do fue la últi­ma vez que dejó de tomar sus medi­ca­men­tos?”, el 46.3% de los par­ti­ci­pan­tes afir­man que no han deja­do de tomar sus medi­ca­men­tos en los últi­mos tres meses, mien­tras que el 17.6% de los pacien­tes refie­ren haber olvi­da­do tomar sus medi­ca­men­tos en algún pun­to hace más de tres meses, el 16.7% de los par­ti­ci­pan­tes olvi­da­ron tomar sus medi­ca­men­tos en algún pun­to hace de uno a tres meses, y el 12% repor­ta haber olvi­da­do tomar sus medi­ca­men­tos duran­te la últi­ma sema­na  (Tablas 2, 3, 4, 5, y 6).

Tabla 2. Adherencia a través de indicadores de salud, Carga Viral.

          Nota: n= 94

       Nota: n= 107

      Nota: n= 108

     Nota: n= 105

      Nota: n= 108

Discusión

La pre­sen­te inves­ti­ga­ción tuvo como obje­ti­vo des­cri­bir la pre­va­len­cia en la adhe­ren­cia al TAR en un gru­po de pacien­tes mexi­ca­nos apo­yán­do­se en tan­to en mar­ca­do­res bio­ló­gi­cos como en medi­das de auto­re­por­te.  Un obje­ti­vo par­ti­cu­lar fue cono­cer si esta pobla­ción repre­sen­ta la ten­den­cia a la adhe­ren­cia subóp­ti­ma que ha preo­cu­pa­do a la comu­ni­dad aca­dé­mi­ca dedi­ca­da al estu­dio de este tema, así como a las ins­ti­tu­cio­nes encar­ga­das de moni­to­rear adhe­ren­cia al TAR.  Los resul­ta­dos mues­tran que esta pobla­ción, se encuen­tra en una situa­ción eco­nó­mi­ca adver­sa de bajos recur­sos eco­nó­mi­cos.  Los cri­te­rios socio­eco­nó­mi­cos emplea­dos per­mi­tie­ron carac­te­ri­zar a los par­ti­ci­pan­tes como de bajos recur­sos, pues la mues­tra pre­sen­ta de mane­ra pre­do­mi­nan­te ingre­sos meno­res a los $3,000 pesos mexi­ca­nos men­sua­les, una ter­ce­ra par­te de la mis­ma sin empleo actual, casi dos ter­ce­ras par­tes de ella solo con edu­ca­ción pri­ma­ria y secun­da­ria y, más de la mitad de los par­ti­ci­pan­tes afir­man tener hijos. A pesar de esto, en gene­ral la mues­tra tie­ne adhe­ren­cia ópti­ma y ade­cua­dos nive­les de célu­las CD4.  Estos hallaz­gos coin­ci­den con los de Orrell, Bangs­bert, Badri y Wood (2003), quie­nes eva­lua­ron a un gru­po de indi­gen­tes en Ciu­dad del Cabo, Sudá­fri­ca y encon­tra­ron que el 93.5% de la pobla­ción mos­tra­ba adhe­ren­cia ópti­ma y el 70.9% tenían una car­ga viral de <400 copias.  Estos nive­les de adhe­ren­cia y los encon­tra­dos en el pre­sen­te estu­dio son igua­les o mejo­res que los mos­tra­dos por pobla­cio­nes urba­nas en paí­ses de pri­mer mun­do.  Los auto­res men­cio­nan que los pacien­tes en situa­ción de pobre­za de Áfri­ca sub­saha­ria­na pue­den mos­trar expe­rien­cias exi­to­sas en el mane­jo de la adhe­ren­cia al TAR, cuan­do las barre­ras eco­nó­mi­cas del acce­so al TAR son eli­mi­na­das.  Lo mis­mo que­da pro­ba­do en el pre­sen­te estu­dio, sin embar­go hay que adver­tir, como lo men­cio­nan Shel­ton, Cas­sell y Ade­tun­ji (2005) que el enfo­que una rela­ción posi­ti­va entre la pobre­za y ries­go para con­traer VIH, pero inves­ti­ga­cio­nes futu­ras, como la de San­ti­llán, Villa­grán, Robles y Egui­luz (2015), serán nece­sa­rias para seguir inda­gan­do qué fac­to­res están rela­cio­na­dos con qué indi­ca­do­res de adhe­ren­cia, pues los par­ti­ci­pan­tes de este estu­dio, mos­tra­ron en su gran mayo­ría adhe­ren­cia ópti­ma (car­gas inde­tec­ta­bles en san­gre y bajos con­teo de célu­las CD4), pero una adhe­ren­cia subóp­ti­ma a tra­vés del auto­re­por­te.

Lla­ma la aten­ción la infor­ma­ción reve­la­da en las cua­tro medi­das de adhe­ren­cia obte­ni­das a tra­vés del auto­re­por­te (dosis rece­ta­da vs dosis toma­da en los últi­mos tres días, segui­mien­to del hora­rio, toma de medi­ca­men­tos en el últi­mo fin de sema­na, y la toma de medi­ca­men­tos en los últi­mos tres meses).  Vale la pena men­cio­nar que las cua­tro medi­das se toma­ron en el mis­mo momen­to, pero los par­ti­ci­pan­tes solo afir­man tener adhe­ren­cia ópti­ma en el segui­mien­to de las dosis en los últi­mos tres días, los otros tres indi­ca­do­res de adhe­ren­cia no siguen este patrón.  Lo ante­rior podría hablar­nos de la com­ple­ji­dad de la adhe­ren­cia, y de cómo en el caso de la TAR no es sufi­cien­te sólo tomar el mis­mo núme­ro de medi­ca­men­tos indi­ca­dos por el pro­fe­sio­nal de la salud.  Ser adhe­ren­te impli­ca tomar las dosis indi­ca­das, tomar­las a tiem­po, todos los días, a lo lar­go de la vida, en toda cir­cuns­tan­cia.

La gene­ra­li­za­ción de los datos obte­ni­dos no es posi­ble debi­do al limi­ta­do tama­ño de la mues­tra, sin embar­go, una de las apor­ta­cio­nes que le dan for­ta­le­za a este estu­dio, es que uti­li­za tan­to mar­ca­do­res bio­ló­gi­cos como indi­ca­do­res de adhe­ren­cia auto­in­for­ma­da a tra­vés de un ins­tru­men­to amplia­men­te usa­do en la biblio­gra­fía inter­na­cio­nal. Kalich­man, Rom­pa, y Cage (2000) men­cio­nan que una limi­ta­ción de los estu­dios sobre adhe­ren­cia es que se basan úni­ca­men­te en medi­das de auto­rre­por­te.  Los auto­res afir­man que por un lado los repor­tes de nive­les de CD4 y car­ga viral fre­cuen­te­men­te son inexac­tos, y por otro, que las medi­das de adhe­ren­cia auto­in­for­ma­da tien­den a tener un ses­go hacia el “sobre repor­te” de la adhe­ren­cia.  Ante este esce­na­rio los auto­res seña­lan que exis­te una gran nece­si­dad de con­tar con varias medi­das obje­ti­vas de adhe­ren­cia, para que los resul­ta­dos de las inves­ti­ga­cio­nes pro­vean de infor­ma­ción poten­cial­men­te útil para dise­ñar inter­ven­cio­nes hacia la mejo­ra de la adhe­ren­cia.  Tam­bién Liu, Golin, Miller, Hays, Beck, Sanan­da­ji, Chris­tian, Mal­do­na­do, Duran, Kaplan, y Wen­ger (2001) seña­lan que dis­tin­tas medi­das apli­ca­das al mis­mo pacien­te sugie­ren dis­tin­tos nive­les de adhe­ren­cia.  Lo ideal sería usar una “medi­da resu­men” que com­bi­ne varias medi­cio­nes.  Hau­brich, Little, Currier, Forthal, Kem­per, Beall, John­son, Dubé, Hwang, y McCut­chan (1999), sumán­do­se al deba­te, comen­tan que los méto­dos clí­ni­cos prác­ti­cos para eva­luar la adhe­ren­cia no han sido vali­da­dos, ni han demos­tra­do pre­de­cir los resul­ta­dos en los mar­ca­do­res bio­ló­gi­cos. Catz, McLu­re, Jones y Brantley (1999) indi­can que hace fal­ta inte­grar al menos dos indi­ca­do­res adi­cio­na­les como son la asis­ten­cia citas médi­cas, por ser uno de los pri­me­ros pasos para pro­lon­gar la vida, y mejo­rar la cali­dad de ésta, y una de dos: el repor­te del médi­co que atien­de al par­ti­ci­pan­te, o el infor­me de algún fami­liar o ami­go que par­ti­ci­pe usan­do el méto­do de tera­pia direc­ta­men­te obser­va­da modi­fi­ca­da (TDO‑M). Al final, sería tam­bién rele­van­te cono­cer si el con­jun­to de estas medi­das de adhe­ren­cia. se corre­la­cio­nan para apo­yar la con­fia­bi­li­dad de la eva­lua­ción como lo hicie­ron Fong et al. (2003), quie­nes eva­lua­ron la adhe­ren­cia a tra­vés del auto­re­por­te, y la adhe­ren­cia a tra­vés de prue­bas de labo­ra­to­rio y encon­tra­ron que era más pro­ba­ble que aque­llos pacien­tes que tuvie­ran car­gas vira­les inde­tec­ta­bles, hubie­ran auto infor­ma­do tener adhe­ren­cia.

Final­men­te que­re­mos resal­tar un deta­lle adi­cio­nal al res­pec­to de la medi­ción de la adhe­ren­cia a tra­vés de mar­ca­do­res bio­ló­gi­cos:  en muchas oca­sio­nes ni el pro­fe­sio­nal de la salud, ni los pacien­tes tie­nen acce­so a éstos por no con­tar con el equi­po espe­cia­li­za­do.  Esto, por una par­te, com­pli­ca al intere­sa­do en inves­ti­gar el tema de la adhe­ren­cia, pues limi­ta el cam­po de inves­ti­ga­ción a hos­pi­ta­les de alta espe­cia­li­dad que cuen­tan con dicho equi­po, y por otra pue­de obli­gar a los inves­ti­ga­do­res a usar úni­ca­men­te medi­das de auto­in­for­me.  El bene­fi­cio de que todos los pacien­tes mexi­ca­nos en tera­pia anti­rre­tro­vi­ral con­ta­ran con estos estu­dios de labo­ra­to­rio sería tan­to para los médi­cos, como los pacien­tes, así como para los inves­ti­ga­do­res. 

Referencias

Agradecimientos

Los auto­res agra­de­cen a las auto­ri­da­des, per­so­nal y a los pacien­tes del S.A.I. en Hos­pi­tal Gene­ral de Ati­za­pán por su cola­bo­ra­ción en la rea­li­za­ción de este estu­dio, al CONACyT, al COMECyT, y COMEXUS, a tra­vés de las becas Ful­bright-Gar­cía Robles por su apo­yo para cul­mi­nar esta inves­ti­ga­ción doc­to­ral.

Notas