Tratamiento psicológico de la obesidad en México: Distinciones Entre el enfoque cognitivo-conductual y el psicoanalítico

María del Sol Guzmán^[1], Ana Cecilia Cetina Sosa^[2], María de los Milagros Morales Vázquez^[3]

Universidad Autónoma de Yucatán
Universidad Autónoma del Carmen

Introducción

La obe­si­dad es una con­di­ción que ha esta­do pre­sen­te duran­te gran par­te de la his­to­ria de la huma­ni­dad, toman­do sig­ni­fi­ca­cio­nes dis­tin­tas de acuer­do al con­tex­to socio-his­tó­ri­co-cul­tu­ral (Cór­do­va Fie­rro, 2015); sin embar­go, es has­ta un perio­do muy recien­te de nues­tra his­to­ria es que se le ha con­si­de­ra­do como un impor­tan­te pro­ble­ma de salud públi­ca, tan­to que la Orga­ni­za­ción Mun­dial de la Salud (OMS) acu­ñó el tér­mino “glo­be­si­dad” (OMS, 2008) para des­ta­car el carác­ter glo­bal que la obe­si­dad ha toma­do en la actua­li­dad.

En el con­tex­to mun­dial, nacio­nal, y regio­nal; Méxi­co es el país que tie­ne el 1^er lugar mun­dial en obe­si­dad infan­til y el 2° lugar a nivel mun­dial de obe­si­dad en pobla­ción adul­ta (UNICEF, 2018). En Méxi­co tene­mos un 35.6% de pre­va­len­cia de sobre­pe­so y obe­si­dad en la pobla­ción de 5 a 11 años y un 38.4% de pobla­ción de 12 a 19 años con sobre­pe­so y obe­si­dad (INEGI, 2018). Esta con­di­ción se con­vier­te en alar­man­te, al tener en cuen­ta tan­to las comor­bi­li­da­des que con­lle­va como hiper­ten­sión, dia­be­tes y dis­li­pi­de­mia, así como la fuer­te car­ga finan­cie­ra que gene­ra para el sis­te­ma de salud públi­ca (OCDE, 2019).

Al ser una pro­ble­má­ti­ca com­ple­ja en la que inter­vie­nen fac­to­res polí­ti­cos, socia­les, cul­tu­ra­les, eco­nó­mi­cos, fami­lia­res y per­so­na­les; suman­do al hecho de la alta pre­va­len­cia de esta pro­ble­má­ti­ca en la pobla­ción mexi­ca­na dado que la obe­si­dad está inmer­sa en cada una de las esfe­ras de vida de los mexi­ca­nos (estén en con­di­ción de obe­si­dad o no), en cada uno de los esce­na­rios que rodean a los suje­tos e impac­ta de muchas for­mas en la socie­dad, en la pobla­ción, y en el suje­to en con­di­ción de obe­si­dad: a nivel salud públi­ca por­que la obe­si­dad está aso­cia­da a muchas enfer­me­da­des cró­ni­cas no trans­mi­si­bles y oca­sio­na un gran dete­rio­ro en la cali­dad de vida; a nivel de pre­su­pues­to nacio­nal, pues se dis­po­ne una can­ti­dad con­si­de­ra­ble para cam­pa­ñas pre­ven­ti­vas pero tam­bién para tra­tar el amplio espec­tro de enfer­me­da­des con comor­bi­li­dad a la obe­si­dad; y a nivel per­so­nal, pues el suje­to con obe­si­dad sufre varia­das con­se­cuen­cias en su vida social y en su desa­rro­llo psí­qui­co por todo lo que impli­ca para él cre­cer y vivir con esta con­di­ción (Gui­llén Rie­be­ling, 2014) (OCDE, 2019).

Es impo­si­ble pen­sar en una úni­ca cau­sa de la obe­si­dad en nues­tra pobla­ción, pues exis­ten muchos fac­to­res en nues­tro con­tex­to social actual que favo­re­cen y man­tie­nen el desa­rro­llo de esta con­di­ción (Gui­llén Rie­be­ling, 2014) (Gui­llén Rie­be­ling, 2020). (Mora­les Sali­nas, 2018). A pesar de los esfuer­zos que se han hecho des­de algu­nos cam­pos del saber, el tra­ta­mien­to psi­co­ló­gi­co de la obe­si­dad se sigue pre­sen­tan­do como un área emer­gen­te impor­tan­te a aten­der (Dia­rio Ofi­cial de la Fede­ra­ción, 2018). Bajo la pre­mi­sa de que la obe­si­dad tie­ne rela­ción con los pro­ce­sos sub­je­ti­vos de los suje­tos que la pade­cen, la Psi­co­lo­gía desem­pe­ña un papel impor­tan­te en su cons­ti­tu­ción y por tan­to, es fun­da­men­tal que los psi­có­lo­gos clí­ni­cos atien­dan e inves­ti­guen la obe­si­dad, pues has­ta el momen­to las dis­ci­pli­nas lla­ma­das a encar­gar­se de esta pro­ble­má­ti­ca son mayo­ri­ta­ria­men­te del área médi­ca (medi­ci­na gene­ral, nutri­ción, salud depor­ti­va) (Cen­tro Nacio­nal de Exce­len­cia Tec­no­ló­gi­ca en Salud, 2018). Des­de el área psi­co­ló­gi­ca apli­ca­da, la apor­ta­ción ha con­sis­ti­do en gran medi­da en ser un tra­ta­mien­to de apo­yo al tra­ta­mien­to prin­ci­pal de pér­di­da de peso en la obe­si­dad mór­bi­da, por lo gene­ral, para­le­lo al tra­ta­mien­to bariá­tri­co o nutri­cio­nal. Den­tro de este apo­yo pres­ta­do a otras dis­ci­pli­nas, se des­ta­ca que el prin­ci­pal enfo­que de tra­ta­mien­to psi­co­ló­gi­co que se rea­li­za en el tra­ta­mien­to de la obe­si­dad es el cog­ni­ti­vo con­duc­tual (Mora­les Sali­nas, 2018).

El tratamiento de la obesidad

En Méxi­co, se pro­po­nen dife­ren­tes ins­tan­cias para el abor­da­je de la obe­si­dad, tan­to en el ámbi­to públi­co como en el pri­va­do. A nivel legis­la­ti­vo, se han pro­pues­to dife­ren­tes modi­fi­ca­cio­nes a la ley para fomen­tar medi­das regu­la­to­rias que pre­ten­den redu­cir la obe­si­dad: eti­que­ta­do nutri­men­tal, pre­sen­ta­ción de pro­duc­tos con alto con­te­ni­do hiper­ca­ló­ri­co, apli­ca­ción de impues­tos a pro­duc­tos como las bebi­das azu­ca­ra­das, res­tric­ción en la dis­tri­bu­ción de comi­da cha­ta­rra en las escue­las, e inclu­so la crea­ción de una Nor­ma Ofi­cial Mexi­ca­na para el tra­ta­mien­to inte­gral del sobre­pe­so y la obe­si­dad (NOM-008-SSA3-2017). (Gui­llén Rie­be­ling, 2020). Dicha nor­ma esta­ble­ce las direc­tri­ces gene­ra­les para el tra­ta­mien­to inte­gral del sobre­pe­so y la obe­si­dad de la obe­si­dad en niños, ado­les­cen­tes y adul­tos; y al ser ela­bo­ra­da por dis­tin­tas ins­ti­tu­cio­nes regu­la­to­rias en mate­ria de salud en nues­tro país, como la Secre­ta­ría de Salud Públi­ca, el Cen­tro Nacio­nal para la Salud de la Infan­cia y la Ado­les­cen­cia, el Ins­ti­tu­to Mexi­cano del Segu­ro Social, entre otras; pro­por­cio­na linea­mien­tos muy gene­ra­les para el tra­ta­mien­to inte­gral de la obe­si­dad, al que defi­ne de la siguien­te mane­ra:

Tra­ta­mien­to inte­gral: al con­jun­to de accio­nes que se rea­li­zan a par­tir del estu­dio com­ple­to e indi­vi­dua­li­za­do del pacien­te con sobre­pe­so u obe­si­dad, inclu­ye el tra­ta­mien­to médi­co, nutri­cio, psi­co­ló­gi­co, de reha­bi­li­ta­ción, de acti­vi­dad físi­ca y, en su caso, qui­rúr­gi­co orien­ta­do a lograr un cam­bio en el esti­lo de vida, dis­mi­nu­yen­do los ries­gos para la salud, las comor­bi­li­da­des y mejo­rar la cali­dad de vida del pacien­te (Dia­rio Ofi­cial de la Fede­ra­ción, 2018).

Es impor­tan­te seña­lar que, aun­que la nor­ma men­cio­na las dis­ci­pli­nas médi­cas, nutrio­ló­gi­cas, psi­co­ló­gi­cas, de la reha­bi­li­ta­ción y de la acti­va­ción físi­ca; solo regu­la la prác­ti­ca médi­ca, nutri­cio­nal y psi­co­ló­gi­ca. Por otra par­te, a tra­vés del Cen­tro Nacio­nal de Exce­len­cia Tec­no­ló­gi­ca en Salud (CENETEC), la Secre­ta­ría de Salud expi­de Guías de Prác­ti­ca Clí­ni­ca (GPC), entre las cua­les, se han dedi­ca­do algu­nas al diag­nós­ti­co y tra­ta­mien­to de la obe­si­dad. La últi­ma actua­li­za­ción de estas Guías de Prác­ti­ca Clí­ni­ca fue rea­li­za­da en 2018; y son 3 GPC: Diag­nós­ti­co y Tra­ta­mien­to del Sobre­pe­so y Obe­si­dad Exóge­na, Pre­ven­ción y Diag­nós­ti­co de Sobre­pe­so y Obe­si­dad en Niños y Ado­les­cen­tes, y Tra­ta­mien­to Qui­rúr­gi­co de la Obe­si­dad Mór­bi­da en la Pobla­ción Ado­les­cen­te. En estas guías, se pro­po­ne que los pro­fe­sio­na­les usua­rios de estas GPC pue­den ser de las dis­ci­pli­nas de Medi­ci­na, Reha­bi­li­ta­ción, Nutri­ción, Psi­co­lo­gía, Enfer­me­ría, y Tra­ba­jo Social. Entre las prin­ci­pa­les inter­ven­cio­nes para el tra­ta­mien­to de la obe­si­dad, se des­ta­can:

• Rea­li­zar pro­gra­mas de pre­ven­ción de sobre­pe­so y obe­si­dad.
• Imple­men­tar estra­te­gias edu­ca­ti­vas en pacien­tes con sobre­pe­so u obe­si­dad para la dis­mi­nu­ción de fac­to­res de ries­go y desa­rro­llo de comor­bi­li­da­des en el pri­mer nivel de aten­ción.
• Rea­li­zar en la eva­lua­ción ini­cial y cate­go­ri­zar el gra­do de adi­po­si­dad, sobre­pe­so y obe­si­dad en el entorno clí­ni­co de la aten­ción pri­ma­ria.
• Reco­men­dar la opción más efi­caz y con meno­res even­tos adver­sos del tra­ta­mien­to far­ma­co­ló­gi­co de los pacien­tes con sobre­pe­so y obe­si­dad.
• Uti­li­zar estra­te­gias de tra­ta­mien­to con­duc­tual para mejo­rar la adhe­ren­cia a los pro­gra­mas de cam­bios en el esti­lo de vida en pacien­tes con sobre­pe­so y obe­si­dad.
• Pro­mo­ver pro­gra­mas de cam­bios en el esti­lo de vida que inclu­yan acti­vi­dad físi­ca, edu­ca­ción nutri­cio­nal y tra­ta­mien­to cog­ni­ti­vo con­duc­tual.
• Con­si­de­rar la ciru­gía bariá­tri­ca en pacien­tes con DM tipo 2 y sobre­pe­so u obe­si­dad que no han logra­do bajar de peso con el tra­ta­mien­to con­ven­cio­nal con el obje­to de dis­mi­nuir los fac­to­res de ries­go car­dio­vas­cu­lar y mejo­rar su con­trol glu­cé­mi­co.
• Eva­luar de for­ma mul­ti­dis­ci­pli­na­ria al ado­les­cen­te con obe­si­dad mór­bi­da can­di­da­to a ciru­gía bariá­tri­ca.
• Rea­li­zar el segui­mien­to mul­ti­dis­ci­pli­na­rio del pacien­te de ciru­gía bariá­tri­ca (Cen­tro Nacio­nal de Exce­len­cia Tec­no­ló­gi­ca en Salud, 2018) (Cen­tro Nacio­nal de Exce­len­cia Tec­no­ló­gi­ca en Salud, 2018) (Cen­tro Nacio­nal de Exce­len­cia Tec­no­ló­gi­ca en Salud, 2018).

Estas guías nos mues­tran de una mane­ra gene­ral, la prác­ti­ca clí­ni­ca que se rea­li­za des­de dis­tin­tas dis­ci­pli­nas de la salud para el abor­da­je de la obe­si­dad. Pode­mos apre­ciar cómo la prác­ti­ca médi­ca y nutri­cio­nal son las más amplia­men­te uti­li­za­das en el tra­ta­mien­to de la obe­si­dad, pero tam­bién pode­mos vis­lum­brar el papel de la Psi­co­lo­gía en el tra­ta­mien­to pro­pues­to por la Secre­ta­ría de Salud.

El papel de la Psicología en el tratamiento de la obesidad

La Psi­co­lo­gía se ha intere­sa­do por la obe­si­dad, des­de dis­tin­tos enfo­ques, prin­ci­pal­men­te en la inves­ti­ga­ción de varia­bles psi­co­ló­gi­cas que son comór­bi­das con ella (depen­den­cia, depre­sión, auto­es­ti­ma, auto­per­cep­ción y auto­con­cep­to, ima­gen cor­po­ral, las fami­lias de las per­so­nas con obe­si­dad, fac­to­res que favo­re­cen los tras­tor­nos ali­men­ta­rios) (Gui­llén Rie­be­ling, 2014); en la pre­ven­ción y el tra­ta­mien­to de esta. Al ser una con­di­ción com­ple­ja y mul­ti­fac­to­rial, que trae con­si­go sus pro­pias par­ti­cu­la­ri­da­des de abor­da­je para el tra­ta­mien­to y que tam­bién ten­drá obje­ti­vos dis­tin­tos de acuer­do con la orien­ta­ción del tra­tan­te; resul­ta impres­cin­di­ble cono­cer lo que la Psi­co­lo­gía ha apor­ta­do, y los modos de tra­ba­jo de los pro­fe­sio­na­les que han deci­di­do dedi­car su prác­ti­ca clí­ni­ca al tra­ta­mien­to de la obe­si­dad.

Aun­que dis­tin­tos enfo­ques han con­tri­bui­do al estu­dio de la obe­si­dad, pode­mos afir­mar que las prin­ci­pa­les escue­las teó­ri­cas que han apor­ta­do a su tra­ta­mien­to y com­pren­sión son la Cog­ni­ti­vo Con­duc­tual y el Psi­co­aná­li­sis; sien­do el enfo­que Cog­ni­ti­vo Con­duc­tual el tra­ta­mien­to pri­vi­le­gia­do para ser­vir de acom­pa­ña­mien­to en el tra­ta­mien­to inte­gral de la obe­si­dad, ha sido amplia­men­te uti­li­za­do en el ámbi­to de la psi­co­te­ra­pia al demos­trar gran efec­ti­vi­dad clí­ni­ca en el mane­jo y reedu­ca­ción de los pacien­tes con algún Tras­torno de la Con­duc­ta Ali­men­ta­ria (Bai­le Ayen­sa, Gon­zá­lez Cal­de­rón, Palo­mo, & Rabi­to Alcón, 2020) (Celis Eks­trand & Roca Villa­nue­va , 2011) (Cen­tro Nacio­nal de Exce­len­cia Tec­no­ló­gi­ca en Salud, 2018) (Minis­te­rio de Sani­dad y Con­su­mo de Cata­lu­ña, 2009) (Rutsz­tein, 2009) (Saba­le­te Moya, Moli­na Lin­de, Rosa­rio Lozano, & Car­los Gil, 2017) (Sub­di­rec­ción Gene­ral de Salud Men­tal, Ser­vi­cio Mur­ciano de Salud;, 2005) (Uni­kel San­to­ci­ni & Caba­lle­ro Romo, 2010).

Al tener como obje­ti­vo la reedu­ca­ción cog­ni­ti­va y con­duc­tual, y al mos­trar resul­ta­dos sig­ni­fi­ca­ti­vos con una rapi­dez mayor a la de otros enfo­ques psi­co­te­ra­péu­ti­cos, pero tam­bién al hacer una exce­len­te man­cuer­na con la mira­da médi­ca que se tie­ne sobre los cuer­pos de los clien­tes, gene­ran­do encuen­tros y pers­pec­ti­vas muy simi­la­res a las que se tie­nen en la prác­ti­ca médi­ca y nutrio­ló­gi­ca, es natu­ral que esta escue­la teó­ri­ca sea la ele­gi­da para coad­yu­var al obje­ti­vo de la pér­di­da y man­te­ni­mien­to del peso salu­da­ble en pacien­tes con obe­si­dad. Las dife­ren­tes Guías de Prác­ti­ca Clí­ni­ca revi­sa­das dejan muy en cla­ro el papel fun­da­men­tal de la modi­fi­ca­ción del com­por­ta­mien­to y del tra­ba­jo para fomen­tar la adhe­ren­cia tera­péu­ti­ca al tra­ta­mien­to; que corres­pon­den al rol del psi­có­lo­go o en su caso, psicólogos/pro­fe­sio­nis­tas de la con­duc­ta no médi­cos (Cen­tro Nacio­nal de Exce­len­cia Tec­no­ló­gi­ca en Salud, 2018). Auna­do a esto, es rele­van­te des­ta­car que, aun­que el tra­ta­mien­to psi­co­ló­gi­co es par­te del tra­ta­mien­to inte­gral de la obe­si­dad (Cen­tro Nacio­nal de Exce­len­cia Tec­no­ló­gi­ca en Salud, 2018) (Dia­rio Ofi­cial de la Fede­ra­ción, 2018), para el sis­te­ma nacio­nal de salud siem­pre es com­ple­men­ta­rio y subor­di­na­do a los tra­ta­mien­tos del médi­co y del nutrió­lo­go.

La intervención cognitivo conductual

A con­ti­nua­ción, abor­da­re­mos esque­má­ti­ca­men­te las for­mas de inter­ven­ción en el tra­ta­mien­to psi­co­ló­gi­co de la obe­si­dad en el enfo­que cog­ni­ti­vo con­duc­tual. Para ello, se ha ele­gi­do a un autor moderno que es emble­má­ti­co para este pro­pó­si­to: José Igna­cio Bai­le Ayen­sa. En una de sus pro­duc­cio­nes más recien­tes: La inter­ven­ción psi­co­ló­gi­ca de la obe­si­dad: desa­rro­llo y pers­pec­ti­vas (2020), este autor rea­li­za el esfuer­zo teó­ri­co de expli­ci­tar los com­po­nen­tes y dife­ren­tes momen­tos del tra­ta­mien­to cog­ni­ti­vo con­duc­tual para tra­tar la obe­si­dad:

Tabla 1. Com­po­nen­tes de un pro­gra­ma de inter­ven­ción cog­ni­ti­vo-con­duc­tual de la obe­si­dad

	Com­po­nen­tes
1	Pro­mo­ción de la moti­va­ción para el cam­bio.
2	Psi­co-edu­ca­ción sobre las cau­sas gene­ra­les de la obe­si­dad y la posi­ble etio­lo­gía del caso con­cre­to, sobre ali­men­ta­ción salu­da­ble (qué comer, cuán­do y cómo) y sobre acti­vi­dad físi­ca
3	Pro­pues­ta de régi­men ali­men­ta­rio espe­cial y un plan de acti­vi­dad físi­ca.
4	Inter­ven­ción para incre­men­tar el auto­con­trol
5	Inter­ven­ción en las cade­nas con­duc­tua­les
6	Rea­li­za­ción de auto­rre­gis­tros con inten­ción tera­péu­ti­ca para modi­fi­car hábi­tos ali­men­ta­rios y de acti­vi­dad físi­ca
7	Empleo de téc­ni­cas gene­ra­les de modi­fi­ca­ción de con­duc­ta para el incre­men­to o reduc­ción de con­duc­tas aso­cia­das a los hábi­tos impli­ca­dos
8	Modi­fi­ca­ción de esti­los cog­ni­ti­vos aso­cia­dos a los hábi­tos impli­ca­dos
9	Pro­mo­ción de las rela­cio­nes inter­per­so­na­les: dise­ño de acti­vi­da­des gra­ti­fi­can­tes entre­na­mien­to en aser­ti­vi­dad o habi­li­da­des socia­les
10	Pre­ven­ción de recaí­das

Fuen­te: Bai­le Ayen­sa, et al., 2020.

Se rea­li­za una pre­ci­sión impor­tan­te res­pec­to a la moda­li­dad de tra­ta­mien­to que será idó­neo para el clien­te, de acuer­do con sus carac­te­rís­ti­cas espe­cí­fi­cas, ya sea indi­vi­dual o gru­pal. De acuer­do con Bai­le Ayen­sa, la inter­ven­ción gru­pal para­dig­má­ti­ca se diri­ge a per­so­nas con sobre­pe­so u obe­si­dad sin comor­bi­li­da­des psi­co­ló­gi­cas impor­tan­tes, a quie­nes se les haya reco­men­da­do una pér­di­da de peso menor de vein­te kilos. El pro­gra­ma de inter­ven­ción en esta moda­li­dad es más fun­cio­nal cuan­do son gru­pos de 20 per­so­nas como máxi­mo, y diri­gi­da por dos tera­peu­tas.

Tabla 2. Inter­ven­ción en for­ma­to gru­pal de Vera (1998)

Sesión	Com­po­nen­tes
1	Desa­rro­llo del cono­ci­mien­to entre los par­ti­ci­pan­tes, pro­mo­ción de la moti­va­ción y psi­co­edu­ca­ción sobre la obe­si­dad. En esta sesión comien­za el empleo de los auto­rre­gis­tros
2	Eva­lua­ción de la moti­va­ción para per­der peso. Se emplean auto­rre­gis­tros cog­ni­ti­vos y se valo­ra la inclu­sión de un com­pa­ñe­ro
3	Con­ti­nua­ción del aná­li­sis de la moti­va­ción y la eva­lua­ción de aspec­tos cog­ni­ti­vos. Se ela­bo­ra un aná­li­sis fun­cio­nal y se plan­tea lle­var a cabo un con­tra­to con­duc­tual
4	Pro­mo­ción de la acti­vi­dad físi­ca, tra­ba­jo cog­ni­ti­vo sobre pen­sa­mien­tos de auto­im­po­si­ción, con­trol esti­mu­lar y psi­co­edu­ca­ción nutri­cio­nal.
5	Con­ti­nua­ción del con­trol esti­mu­lar y el tra­ba­jo cog­ni­ti­vo sobre las dis­tor­sio­nes cog­ni­ti­vas
6	Modi­fi­ca­ción de hábi­tos de ali­men­ta­ción y de acti­vi­dad físi­ca, así como tra­ba­jo cog­ni­ti­vo sobre las dis­tor­sio­nes
7	Psi­co­edu­ca­ción para modi­fi­car el esti­lo de ali­men­ta­ción y el tipo de vida seden­ta­ria
8	Pro­mo­ción del cam­bio de la for­ma de comer, de rápi­do a len­to, y con­ti­nua­ción del tra­ba­jo cog­ni­ti­vo sobre las dis­tor­sio­nes
9	Inter­ven­ción sobre el esti­lo cog­ni­ti­vo carac­te­ri­za­do por el “tre­men­dis­mo”, apren­di­za­je de habi­li­da­des para comer fue­ra de casa y pro­mo­ción del ejer­ci­cio físi­co
10	Aná­li­sis y modi­fi­ca­ción de cade­nas con­duc­tua­les
11	Pre­ven­ción de recaí­das, tra­ba­jan­do su afron­ta­mien­to
12	Pre­ven­ción de recaí­das, tra­ba­jan­do su afron­ta­mien­to y el apren­di­za­je de estra­te­gias de fina­li­za­ción de la tera­pia

Nota: Ela­bo­ra­ción pro­pia con datos de Bai­le Ayen­sa, et al. , 2020.

En cuan­to al tra­ta­mien­to indi­vi­dual, gene­ral­men­te con­sis­te en 20 sesio­nes de fre­cuen­cia sema­nal, duran­te 6–7 meses, apro­xi­ma­da­men­te. Su enfo­que es mul­ti­dis­ci­pli­nar, “enten­dien­do que el psi­có­lo­go debe tra­ba­jar en con­jun­to con, al menos, el médi­co gene­ral o espe­cia­lis­ta en endo­cri­no­lo­gía, así como con el nutri­cio­nis­ta” (Bai­le Ayen­sa, Gon­zá­lez Cal­de­rón, Palo­mo, & Rabi­to Alcón, 2020) pp.9. La inter­ven­ción se divi­de en cua­tro fases: 1) eva­lua­ción pre-tra­ta­mien­to; 2) ela­bo­ra­ción del aná­li­sis fun­cio­nal y esta­ble­ci­mien­to de obje­ti­vos de tera­pia; 3) tra­ta­mien­to; y 4) fina­li­za­ción y segui­mien­to. Los obje­ti­vos de cada sesión se expo­nen en la tabla 3

Tabla 3. Obje­ti­vos del pro­gra­ma de inter­ven­ción indi­vi­dual cog­ni­ti­vo-con­duc­tual para la obe­si­dad pro­pues­to por Bai­le y Gon­zá­lez

Sesión	Obje­ti­vo
1	Con­cre­tar el moti­vo de con­sul­ta
2	Con­ti­nuar la eva­lua­ción y des­car­tar las alte­ra­cio­nes comór­bi­das
3	Expli­car la pri­me­ra pro­pues­ta de aná­li­sis fun­cio­nal
4	Defi­nir los obje­ti­vos, ele­gir las téc­ni­cas a emplear y pro­mo­ver la moti­va­ción para el cam­bio
5	Emplear psi­co­edu­ca­ción y rees­truc­tu­ra­ción cog­ni­ti­va
6–7	Con­ti­nuar la rees­truc­tu­ra­ción cog­ni­ti­va
8–11	Modi­fi­car hábi­tos ali­men­ta­rios
12–14	Modi­fi­car hábi­tos vin­cu­la­dos a la acti­vi­dad físi­ca
15	Pro­mo­ver el auto­con­trol
16	Rom­per cade­nas con­duc­tua­les
17–18	Pro­mo­ver habi­li­da­des socia­les y acti­vi­da­des gra­ti­fi­can­tes
19	Edu­car en pre­ven­ción de recaí­das
20	Ter­mi­nar la tera­pia

Fuen­te: Bai­le Ayen­sa, Gon­zá­lez Cal­de­rón, Palo­mo, & Rabi­to Alcón, 2020.

Por otra par­te, otro eje impor­tan­te del tra­ta­mien­to en el cual el enfo­que cog­ni­ti­vo con­duc­tual con­tri­bu­ye al tra­ta­mien­to de la obe­si­dad es como par­te del tra­ta­mien­to pre­vio y post ciru­gía bariá­tri­ca, en el que se esti­ma que el área psi­co­ló­gi­ca es de gran impor­tan­cia para el éxi­to en la pér­di­da de peso, man­te­ni­mien­to, y adqui­si­ción de hábi­tos salu­da­bles. Resu­mi­mos la par­ti­ci­pa­ción del pro­fe­sio­nal de la psi­co­lo­gía cog­ni­ti­va con­duc­tual den­tro del tra­ta­mien­to por ciru­gía bariá­tri­ca en la tabla 4.

Tabla 4. Inter­ven­ción psi­co­ló­gi­ca en el mar­co del tra­ta­mien­to qui­rúr­gi­co de la obe­si­dad

Eta­pa del pro­ce­so	Inter­ven­ción
Eva­lua­ción ini­cial	Los pro­fe­sio­na­les de salud que deben eva­luar al ado­les­cen­te con obe­si­dad mór­bi­da son: médi­cos endo­cri­nó­lo­gos, gas­tro­en­te­ró­lo­gos, nutrió­lo­gos, car­dió­lo­gos, neu­mó­lo­gos y ciru­ja­nos pedia­tras con for­ma­ción en ciru­gía bariá­tri­ca o ciru­jano bariá­tra de adul­tos con ase­so­ría pediá­tri­ca, así como per­so­nal de salud men­tal. Duran­te la eva­lua­ción ini­cial se reco­mien­da inves­ti­gar sobre el núcleo fami­liar: La diná­mi­ca fami­liar Exis­ten­cia de redes de apo­yo por par­te de cola­te­ra­les Com­pro­mi­so en modi­fi­ca­ción de patro­nes con­duc­tua­les y con­vic­ción para sos­te­ner­los como un nue­vo esti­lo de vida Posi­bi­li­dad de boi­cot por el man­te­ni­mien­to de con­duc­tas apren­di­das Ante­ce­den­tes pre­dic­to­res de depre­sión gra­ve
Eva­lua­ción pre­ope­ra­to­ria	Eva­luar el esti­lo de vida del pacien­te y de la fami­lia por medio de esca­las de la cali­dad de vida, ponien­do espe­cial énfa­sis en: Cali­dad de la ali­men­ta­ción Vida seden­ta­ria Hábi­tos y cos­tum­bres Deter­mi­nar la capa­ci­dad inte­lec­tual (pro­ce­sos cog­ni­ti­vos) por medio de la valo­ra­ción del coefi­cien­te inte­lec­tual, en el caso de sos­pe­cha de retra­so men­tal super­fi­cial o leve. Inves­ti­gar ras­gos de per­so­na­li­dad que pudie­ran favo­re­cer una fal­ta de ape­go al tra­ta­mien­to médi­co Eva­luar los meca­nis­mos psi­co­ló­gi­cos de adap­ta­ción y cono­cer las habi­li­da­des con las que cuen­ta el pacien­te para res­pon­der a situa­cio­nes de estrés o de cam­bio per­ma­nen­te a su entorno. Eva­luar la capa­ci­dad de com­pro­mi­so, res­pon­sa­bi­li­dad y adhe­ren­cia a los tra­ta­mien­tos, por ejem­plo, com­pro­mi­so en modi­fi­ca­ción de patro­nes con­duc­tua­les y con­vic­ción para sos­te­ner­los como un nue­vo esti­lo de vida, en el caso del ado­les­cen­te, así como del esta­ble­ci­mien­to de las reco­men­da­cio­nes de una o más modi­fi­ca­cio­nes de con­duc­ta. Cono­cer las expec­ta­ti­vas (fan­ta­sías) del pro­ce­di­mien­to qui­rúr­gi­co. Ade­más, eli­mi­nar las fan­ta­sías nega­ti­vas que el pacien­te pudie­ra espe­rar del resul­ta­do de la ciru­gía. Por ejem­plo: la inges­ta de toda cla­se de ali­men­tos en la can­ti­dad que él desee Inves­ti­gar el uso o depen­den­cia de dro­gas, así como la pre­sen­cia de ano­re­xia y buli­mia para pro­por­cio­nar el apo­yo ade­cua­do. Cono­cer los ante­ce­den­tes de epi­so­dios psi­có­ti­cos, o la exis­ten­cia en la actua­li­dad de este.
Requi­si­tos pre­ope­ra­to­rios	Obte­ner con­sen­ti­mien­to bajo infor­ma­ción por par­te del padre o tutor en con­jun­to con el pacien­te con el fin de for­ma­li­zar su com­pro­mi­so en el tra­ta­mien­to y con­di­cio­na­mien­to adap­ta­ti­vo.
Segui­mien­to post-qui­rúr­gi­co	Segui­mien­to a mediano y lar­go pla­zo por todo el equi­po inter­dis­ci­pli­na­rio que par­ti­ci­pó en la deci­sión tera­péu­ti­ca Se reco­mien­da que el ado­les­cen­te pos­te­rior al even­to qui­rúr­gi­co con­ti­nué con apo­yo por par­te de psi­co­lo­gía y de un gru­po de apo­yo, para refor­zar los cam­bios de con­duc­ta en torno a su ali­men­ta­ción y el medio ambien­te. Esta­ble­cer refor­za­do­res psi­co­ló­gi­cos posi­ti­vos de en el nue­vo esti­lo de vida del pacien­te. Se reco­mien­da uti­li­zar el mode­lo cog­ni­ti­vo con­duc­tual para incre­men­tar la per­cep­ción de auto­efi­ca­cia (expec­ta­ti­va de que los pro­pios esfuer­zos ten­drán éxi­to).

Nota: Ela­bo­ra­ción pro­pia con datos del Cen­tro Nacio­nal de Exce­len­cia Tec­no­ló­gi­ca en Salud, 2018.

Lo ante­rior nos per­mi­te con­cluir que el mode­lo de inter­ven­ción cog­ni­ti­vo con­duc­tual sobre la obe­si­dad es un mode­lo que se des­pren­de de la lógi­ca médi­ca, subor­di­na­do a él, y basa­do en la psi­co­edu­ca­ción, modi­fi­ca­ción con­duc­tual, y rees­truc­tu­ra­ción cog­ni­ti­va: un tra­ta­mien­to basa­do en la volun­tad y el auto­con­trol, pro­to­co­la­rio, estruc­tu­ra­do, medi­ble y cuan­ti­fi­ca­ble en fun­ción del éxi­to tera­péu­ti­co.

Como últi­ma con­si­de­ra­ción den­tro de la inter­ven­ción en este mode­lo, el ele­men­to de la adhe­ren­cia tera­péu­ti­ca es suma­men­te impor­tan­te, pues se repor­tan bajas tasas de adhe­ren­cia a los tra­ta­mien­tos de la obe­si­dad y la inclu­sión de los pro­fe­sio­na­les de la Psi­co­lo­gía den­tro del tra­ta­mien­to de la obe­si­dad tie­ne prio­ri­ta­ria­men­te la fun­ción de aumen­tar la adhe­ren­cia al tra­ta­mien­to (Cen­tro Nacio­nal de Exce­len­cia Tec­no­ló­gi­ca en Salud, 2018) (Dia­rio Ofi­cial de la Fede­ra­ción, 2018) (Mora­les Sali­nas, 2018). Sin embar­go, aún con la inclu­sión de las inter­ven­cio­nes psi­co­ló­gi­cas de cor­te cog­ni­ti­vo con­duc­tual, se repor­tan tasas bajas de adhe­ren­cia al tra­ta­mien­to y se ha des­cu­bier­to que los pacien­tes obe­sos tien­den a rein­ci­dir des­pués de cier­to tiem­po de la con­clu­sión efec­ti­va del tra­ta­mien­to (Bai­le Ayen­sa, Gon­zá­lez Cal­de­rón, Palo­mo, & Rabi­to Alcón, 2020). Esto da pie a pen­sar que tal vez sería nece­sa­rio dar paso a una prác­ti­ca que tra­ba­je con el deseo, más que con la volun­tad y el auto­con­trol.

El tratamiento psicoanalítico de la obesidad

Para este desa­rro­llo hemos ele­gi­do pre­sen­tar la teo­ri­za­ción que el psi­co­ana­lis­ta Domé­ni­co Cosen­za rea­li­za a par­tir de su prác­ti­ca clí­ni­ca psi­co­ana­lí­ti­ca con la ano­re­xia, buli­mia y obe­si­dad; cate­go­rías diag­nós­ti­cas que tra­ba­ja a par­tir de la orien­ta­ción laca­nia­na.

En esta pro­pues­ta de tra­ta­mien­to, hemos de tener en con­si­de­ra­ción cier­tas pre­mi­sas psi­co­ana­lí­ti­cas bási­cas: en esta prác­ti­ca de la pala­bra, el prac­ti­can­te ha de ceñir­se a los prin­ci­pios rec­to­res del acto ana­lí­ti­co que diri­gen nues­tra inter­ven­ción des­de la orien­ta­ción laca­nia­na, con éti­ca y rigor. Para poder comen­zar a situar el sín­to­ma ali­men­ta­rio que la obe­si­dad cons­ti­tu­ye, Cosen­za (2014) con­tex­tua­li­za a la obe­si­dad, buli­mia y ano­re­xia como sín­to­mas con­tem­po­rá­neos que difie­ren de las con­cep­cio­nes sin­to­má­ti­cas clá­si­cas; pues los modos de hacer sín­to­ma en la actua­li­dad res­pon­den en gran medi­da a las coor­de­na­das epo­ca­les en las que los suje­tos están inmer­sos. A con­ti­nua­ción, se pre­sen­ta un esque­ma de las pre­ci­sio­nes plan­tea­das por Cosen­za en su semi­na­rio Intro­duc­ción a la clí­ni­ca psi­co­ana­lí­ti­ca de la ano­re­xia, buli­mia y obe­si­dad:

Tabla 5. Pre­ci­sio­nes y dife­ren­cia­ción del sín­to­ma psi­co­ana­lí­ti­co clá­si­co y el sín­to­ma psi­co­ana­lí­ti­co con­tem­po­rá­neo

El sín­to­ma psi­co­ana­lí­ti­co en el sen­ti­do freu­diano o sín­to­ma clá­si­co	Sín­to­mas con­tem­po­rá­neos
Es algo que pro­du­ce en el suje­to un efec­to de divi­sión: algo que él mis­mo pro­du­ce sin que­rer y que esca­pa de su con­trol.	En muchos casos, y duran­te mucho tiem­po, estos sín­to­mas no pro­du­cen un efec­to de divi­sión. Por lo con­tra­rio, pre­va­le­ce, sobre todo en la ano­re­xia, la sen­sa­ción de una ple­ni­tud y de un con­trol del pro­pio ser, más fuer­te cuan­to más radi­cal es el sín­to­ma.
Es algo que pro­du­ce un efec­to de sufri­mien­to y que fun­cio­na como algo que obs­ta­cu­li­za al suje­to en sus tareas (aun­que sabe­mos que esto está rela­cio­na­do con un goce fan­tas­má­ti­co).	El efec­to del sín­to­ma no es en muchos casos de sufri­mien­to, sino de eufo­ria (sobre todo en la ano­re­xia).
Es algo que con­tie­ne en su inte­rior un enig­ma para el suje­to sobre el por­qué le pasa esto que el sín­to­ma encar­na.	El sín­to­ma no pro­du­ce en sí mis­mo nin­gún efec­to enig­má­ti­co en el suje­to por­que está como des­co­nec­ta­do del incons­cien­te. Así, sus mani­fes­ta­cio­nes las per­ci­be como acon­te­ci­mien­tos de la natu­ra­le­za, como algo que vie­ne del exte­rior, y res­pec­to de lo que él no tie­ne nin­gu­na impli­ca­ción, nin­gu­na res­pon­sa­bi­li­dad. Es este el ras­go de dene­ga­ción y de recha­zo del incons­cien­te que está muy pre­sen­te en estos sín­to­mas.
Como tal, el sín­to­ma pre­sen­ta siem­pre un ras­go de men­sa­je, y acti­va en el suje­to una deman­da alre­de­dor de su raíz enig­má­ti­ca: ¿qué quie­re decir lo que me está pasan­do?	En ausen­cia de efec­to enig­má­ti­co, fal­ta (o es muy débil) en el suje­to la dimen­sión meta­fó­ri­ca del men­sa­je pro­pia del sín­to­ma freu­diano: es decir que se pre­sen­tan como sín­to­mas sin men­sa­je. Tam­bién es caren­te la exi­gen­cia de arti­cu­la­ción de una deman­da hacia el Otro sobre el enig­ma con­te­ni­do en el cora­zón de este sín­to­ma-men­sa­je.
Esta deman­da enig­má­ti­ca está en el cora­zón de la trans­fe­ren­cia sim­bó­li­ca que hace exis­tir el incons­cien­te para el suje­to y que per­mi­te la arti­cu­la­ción de una deman­da de tra­ta­mien­to ana­lí­ti­co.	Difi­cul­tad extre­ma en la arti­cu­la­ción de una trans­fe­ren­cia sim­bó­li­ca en el mar­co de la rela­ción ana­lí­ti­ca con un pacien­te ano­ré­xi­co, bulí­mi­co u obe­so. Cuan­do hay trans­fe­ren­cia, esta se incli­na ten­den­cial­men­te hacia la trans­fe­ren­cia ima­gi­na­ria y la espec­ta­cu­la­ri­dad. Hay en esta clí­ni­ca una ten­den­cia a la reduc­ción ima­gi­na­ria de la trans­fe­ren­cia.

Nota: Ela­bo­ra­ción pro­pia con datos de Cosen­za, 2014.

Den­tro del dis­po­si­ti­vo psi­co­ana­lí­ti­co, lo esen­cial en el diag­nós­ti­co es hacer apa­re­cer cuál es la fun­ción de este sín­to­ma, en este caso ali­men­ta­rio, para el suje­to. Des­de la pers­pec­ti­va del psi­co­aná­li­sis, plan­tear­se la cues­tión acer­ca de cuál es la fun­ción de esta obe­si­dad para este suje­to es la con­di­ción pre­li­mi­nar de un diag­nós­ti­co dife­ren­cial. Cosen­za pro­po­ne que el diag­nós­ti­co ana­lí­ti­co empie­za don­de el diag­nós­ti­co des­crip­ti­vo^[4]. Lo que impli­ca un des­pla­za­mien­to del tras­torno a la estruc­tu­ra sin­gu­lar del suje­to. Mien­tras que el tras­torno se mues­tra de mane­ra evi­den­te en el fenó­meno y pue­de ser des­cri­to, la estruc­tu­ra casi nun­ca se mues­tra así, sino que tie­ne que dedu­cir­se o cons­truir­se lógi­ca­men­te. En el tra­ta­mien­to de estos sín­to­mas ali­men­ta­rios con­tem­po­rá­neos, el sín­to­ma cubre en la mayo­ría de los casos la estruc­tu­ra y es raro estar fren­te a psi­co­sis des­en­ca­de­na­das que apa­rez­can con cla­ri­dad diag­nós­ti­ca. Para lle­gar al diag­nós­ti­co estruc­tu­ral tene­mos que ubi­car la rela­ción con la comi­da en el suje­to obe­so, en el mar­co de su rela­ción con el cam­po del Otro y con la moda­li­dad de goce del suje­to (Cosen­za, 2014).

En sin­to­nía con el plan­tea­mien­to de Cosen­za, lo que se pre­sen­ta como más difí­cil en el tra­ta­mien­to psi­co­ana­lí­ti­co de orien­ta­ción laca­nia­na es el diag­nós­ti­co estruc­tu­ral. En el cam­po de los tras­tor­nos ali­men­ta­rios, este diag­nós­ti­co estruc­tu­ral se pre­sen­ta en la mayo­ría de los casos como pro­ble­má­ti­co por una razón muy pre­ci­sa: el sín­to­ma ali­men­ta­rio ocul­ta la estruc­tu­ra del suje­to. Esto quie­re decir que, con pacien­tes ano­ré­xi­cas, bulí­mi­cas y obe­sas, tan­to la divi­sión sub­je­ti­va en el neu­ró­ti­co como la frag­men­ta­ción estruc­tu­ral en el psi­có­ti­co, no se mues­tran cla­ra­men­te por lo menos duran­te mucho tiem­po. De hecho, son raras en este cam­po las psi­co­sis des­en­ca­de­na­das, y pre­va­le­cen mucho más los sín­to­mas nega­ti­vos de la psi­co­sis que los sín­to­mas posi­ti­vos (alu­ci­na­cio­nes, deli­rios). Y tenien­do pre­sen­te que el diag­nós­ti­co estruc­tu­ral en psi­co­aná­li­sis solo pue­de for­mu­lar­se en el mar­co de la trans­fe­ren­cia del pacien­te, la difi­cul­tad diag­nós­ti­ca de esta clí­ni­ca se mani­fies­ta en la debi­li­dad extre­ma de una deman­da de tra­ta­mien­to y en los impas­ses en la acti­va­ción de una trans­fe­ren­cia. Es raro que el suje­to (sobre todo en la ano­re­xia y la obe­si­dad) lle­gue a la con­sul­ta con una deman­da suya, y es aún más raro que pue­da ser una deman­da ana­lí­ti­ca. Enton­ces el gran pro­ble­ma que se encuen­tra al comien­zo del tra­ta­mien­to psi­co­ana­lí­ti­co es cómo per­mi­tir­le al suje­to lle­gar a la pro­duc­ción de una deman­da sub­je­ti­va de cura. Con­se­guir esto es, por sí mis­mo, un resul­ta­do impor­tan­te con estos pacien­tes, y es la con­di­ción para el comien­zo de un tra­ba­jo ana­lí­ti­co en un sen­ti­do más estre­cho. Esto impli­ca que el pacien­te lle­gue a deman­dar un cam­bio de su con­di­ción, hacien­do de sus sín­to­mas algo enig­má­ti­co para él mis­mo. Pero este nivel de for­mu­la­ción de la deman­da es algo que no lle­ga­mos a con­se­guir de una mane­ra sen­ci­lla y en algu­nos casos no hay mane­ra de hacer­lo por­que hay un recha­zo radi­cal del incons­cien­te que no lo per­mi­te (Cosen­za, 2014).

Para Cosen­za, la fun­ción esen­cial del psi­co­aná­li­sis en la clí­ni­ca de la obe­si­dad con­sis­te ante todo en poner de relie­ve la fun­ción sin­gu­lar del suje­to en una clí­ni­ca que pare­ce borrar­la com­ple­ta­men­te: este pasa­je es pre­li­mi­nar a cual­quier tra­ta­mien­to posi­ble de la obe­si­dad en psi­co­aná­li­sis (Cosen­za, 2014). A mane­ra de con­clu­sión, es impor­tan­te aña­dir que en el enfo­que psi­co­ana­lí­ti­co es posi­ble tra­ba­jar de for­ma indi­vi­dual con el pacien­te (en algu­nos casos será impor­tan­te tra­ba­jar tam­bién con la fami­lia del pacien­te) y en dife­ren­tes moda­li­da­des gru­pa­les; pero siem­pre en fun­ción del caso por caso.

Conclusiones

A tra­vés de este reco­rri­do, hemos abor­da­do dife­ren­tes dimen­sio­nes impor­tan­tes a con­si­de­rar para el tra­ta­mien­to psi­co­ló­gi­co de la obe­si­dad, des­ta­can­do las pre­mi­sas fun­da­men­ta­les y ele­men­tos teó­ri­cos prin­ci­pa­les de los enfo­ques cog­ni­ti­vo con­duc­tual y psi­co­ana­lí­ti­co: el pri­me­ro, ofi­cial­men­te ins­ti­tui­do en Méxi­co y en otras par­tes del mun­do como el prin­ci­pal y más efec­ti­vo enfo­que para el tra­ta­mien­to inte­gral de la obe­si­dad; el segun­do, una pro­pues­ta que no es del todo nue­va y que tie­ne mucho que apor­tar en su dife­ren­cia, que ha sido eclip­sa­da por el dis­cur­so médi­co pre­do­mi­nan­te en el tra­ta­mien­to. En este tex­to se ha mos­tra­do que ambos enfo­ques tie­nen obje­ti­vos y meto­do­lo­gías dis­tin­tas, a par­tir de las cua­les se podría hacer una elec­ción fun­da­men­ta­da que sea con­gruen­te con la direc­ción que el clí­ni­co desea tomar para sus inter­ven­cio­nes y tra­ta­mien­to; pero tam­bién se ha hecho hin­ca­pié en que las dis­ci­pli­nas lla­ma­das a aten­der la obe­si­dad pri­vi­le­gian el uso del enfo­que cog­ni­ti­vo con­duc­tual al tener una mira­da simi­lar sobre el cuer­po y la salud, que no nece­sa­ria­men­te es la que trae­rá mayor bien­es­tar psí­qui­co al suje­to en con­di­ción de obe­si­dad, algo que el enfo­que psi­co­ana­lí­ti­co tra­ba­ja de mane­ra dis­tin­ta y que, podría ser, una elec­ción que ten­ga otros efec­tos en la for­ma de abor­dar el sín­to­ma.

Referencias