Nuevo instrumento para evaluar el conocimiento sobre asma en Médicos generales

Georgina Eugenia Bazán Riverón1, Jorge Iván Rodríguez Martínez, Laura Evelia Torres Velázquez y Rafael Javier Sandoval Navarrete

Facultad de Estudios Profesionales Iztacala. UNAM

Centro Médico Coyoacán

Facultad de Medicina UNAM

Introducción

El asma es un pro­ble­ma de salud públi­ca por su alta inci­den­cia. Según la Ini­cia­ti­va Glo­bal para el Asma, esta enfer­me­dad repre­sen­ta una de las epi­de­mias del siglo xxi. En Méxi­co, entre el 5% y el 10% de la pobla­ción la pade­ce, en espe­cial los niños (gina, 2014; inegi, 2010; Leza­na y Aran­ci­bia, 2006). Des­de la déca­da de los 90 el asma se con­si­de­ra una enfer­me­dad cró­ni­ca e infla­ma­to­ria, y, por tan­to, requie­re un diag­nós­ti­co tem­prano ade­más de un tra­ta­mien­to mul­ti­dis­ci­pli­na­rio opor­tuno y sos­te­ni­do para man­te­ner a los pacien­tes asin­to­má­ti­cos con un ópti­mo nivel de cali­dad de vida.

Un equi­po mul­ti­dis­ci­pli­na­rio repre­sen­ta aún un reto a mediano y lar­go pla­zo para los sis­te­mas de salud en paí­ses como el nues­tro. Sin embar­go, actual­men­te en nues­tro sis­te­ma de salud se cuen­ta con la figu­ra del médi­co gene­ral, quien repre­sen­ta el pri­mer con­tac­to con el pacien­te en las uni­da­des de medi­ci­na fami­liar ya que el neu­mó­lo­go sólo es visi­ta­do por aque­llos pacien­tes que son remi­ti­dos a algún Hos­pi­tal de Espe­cia­li­da­des, lo cual en zonas urba­nas es com­pli­ca­do y aún más en zonas rura­les.

Dado lo ante­rior, son los médi­cos gene­ra­les quie­nes deben estar pre­pa­ra­dos para el diag­nós­ti­co y el mane­jo ini­cial del asma. Exis­ten múl­ti­ples estu­dios que lo pro­po­nen como un requi­si­to indis­pen­sa­ble en el ade­cua­do mane­jo del asma (Segu­ra, et al. 2005), inclu­so espe­cia­lis­tas del Ins­ti­tu­to Nacio­nal de Enfer­me­da­des Res­pi­ra­to­rias (iner) en Méxi­co con­si­de­ran nece­sa­rio dar una mayor for­ma­ción a los médi­cos gene­ra­les sobre el tra­ta­mien­to de esta enfer­me­dad; inclu­yen­do entre sus fun­cio­nes el diag­nós­ti­co ini­cial y opor­tuno, la res­pon­sa­bi­li­dad de pro­veer al pacien­te de las herra­mien­tas nece­sa­rias para empren­der tera­pias pre­ven­ti­vas; y man­te­ner a la enfer­me­dad en esta­do con­tro­la­do para evi­tar cos­tos mayo­res e inne­ce­sa­rios por visi­tas no pro­gra­ma­das al ser­vi­cio médi­co o por asis­ten­cias al ser­vi­cio de urgen­cias. Para lo cual, dicho pro­fe­sio­nal debe cono­cer la Guía Inter­na­cio­nal, cuyo men­sa­je pue­de resu­mir­se dicien­do que para el con­trol del asma son nece­sa­rios tres pila­res fun­da­men­ta­les: un diag­nós­ti­co correc­to, un tra­ta­mien­to ade­cua­do e indi­vi­dua­li­za­do y la edu­ca­ción al pacien­te asmá­ti­co de una for­ma mul­ti­dis­ci­pli­na­ria, pro­gre­si­va y con­ti­nua (Pérez, 2001a; Olme­do, 2000).

De tal modo que a cor­to pla­zo se deben empren­der accio­nes que en pri­me­ra ins­tan­cia per­mi­tan que el pacien­te con asma y su fami­lia cuen­ten con médi­cos gene­ra­les, quie­nes debe­rán poseer las habi­li­da­des para mane­jar la enfer­me­dad en un nivel pre­ven­ti­vo. Para lograr este enor­me reto se han crea­do y difun­di­do dife­ren­tes guías inter­na­cio­na­les de tra­ta­mien­to (Segu­ra, Del Rive­ro, Olve­ra, Espí­no­la, Villa­grán y Váz­quez, 2001). La más impor­tan­te y más difun­di­da mun­dial­men­te es la Guía Inter­na­cio­nal para el mane­jo del Asma (gina) que reto­ma los linea­mien­tos de la Ini­cia­ti­va Glo­bal para el mane­jo del Asma. La gina se creó en 1992 con la fina­li­dad de esta­ble­cer un mode­lo de cla­si­fi­ca­ción basa­do en la seve­ri­dad de la enfer­me­dad y con un tra­ta­mien­to esca­lo­na­do en cua­tro pasos. Actual­men­te varios paí­ses han desa­rro­lla­do ver­sio­nes de la gina adap­ta­das a su pobla­ción y han inten­ta­do difun­dir masi­va­men­te (median­te cur­sos, talle­res, diplo­ma­dos y sitios en Inter­net) las medi­das enca­mi­na­das a con­tro­lar la enfer­me­dad con la expec­ta­ti­va de que dichas Guías se con­vier­tan en ins­tru­men­tos edu­ca­ti­vos úti­les para los pro­fe­sio­na­les.

A pesar de los esfuer­zos men­cio­na­dos de difu­sión, no se ha podi­do lograr el impac­to desea­do en la comu­ni­dad de médi­cos, como se demues­tra en diver­sas inves­ti­ga­cio­nes en don­de se seña­la al médi­co gene­ral como fun­da­men­tal en el mane­jo del asma y se enu­me­ran los cos­tos que impli­ca su defi­cien­te capa­ci­ta­ción, con­clu­yen­do que es impres­cin­di­ble mejo­rar su for­ma­ción res­pec­to a esta enfer­me­dad (Rodrí­guez, Bazán, Pare­des, Oso­rio, Caso y Nava­rre­te, 2004; Wolf, Bower, Mar­be­lla y Casa­no­va, 1998; Gour­gou­lia­nis, Hamos, Chris­tou, Rizo­pou­lou y Efthi­miou, 1998; Pérez, 2001b; Lara, 2002; Ruiz, Gon­zá­lez, Galin­do, Arias, Can­se­co y Val­dez, 2005).

Si bien es cier­to que los esfuer­zos por difun­dir las guías han sido muchos, no se ha desa­rro­lla­do una estra­te­gia estruc­tu­ra­da diri­gi­da a la eva­lua­ción del nivel de cono­ci­mien­tos que tie­nen los médi­cos gene­ra­les. Este hecho se corro­bo­ra con la poca inves­ti­ga­ción que exis­te al res­pec­to y con el nulo desa­rro­llo de ins­tru­men­tos váli­dos y fia­bles para eva­luar a dichos pro­fe­sio­na­les (Gor­ton, Cran­ford, Gol­den, Walls y Pawe­lak, 1995).

Este últi­mo fac­tor se mani­fies­ta en algu­nos de los artícu­los publi­ca­dos (Bae­za y Rebo­lle­do, 1998; Bece­rril, León, y Ánge­les, 2007), los cua­les se ape­gan a los linea­mien­tos de algu­na guía, sin embar­go, aún no se tie­ne un ins­tru­men­to váli­do y fia­ble basa­do en la gina para que pos­te­rior­men­te se pue­da desa­rro­llar una estra­te­gia edu­ca­ti­va que com­pren­da las carac­te­rís­ti­cas de los médi­cos gene­ra­les y del  ser­vi­cio de sani­dad públi­ca en paí­ses como el nues­tro. Dado lo ante­rior, el obje­ti­vo de este estu­dio fue des­cri­bir el desa­rro­llo de un ins­tru­men­to para eva­luar el cono­ci­mien­to de médi­cos gene­ra­les basa­do sobre la Guía Inter­na­cio­nal para el Mane­jo del Asma (gina).

Método

Par­ti­ci­pan­tes: Un panel de médi­cos neu­mó­lo­gos y psi­có­lo­gos para la revi­sión de los ítems. Seis entre­vis­ta­do­res capa­ci­ta­dos para el tra­ba­jo de cam­po.

Fase Pilo­to:Un gru­po de 35 médi­cos gene­ra­les en la apli­ca­ción de laPri­me­ra ver­sión de 40 ítems.

Fase expe­ri­men­tal: Un gru­po de 1418 médi­cos (1325 médi­cos gene­ra­les y 93 espe­cia­lis­tas) en la apli­ca­ción de la ver­sión con 30 ítems con cate­go­rías de res­pues­ta abier­tas. De esta mis­ma mues­tra se extra­jo otra de 111 médi­cos (22% neu­mó­lo­gos, 19% car­dió­lo­gos, 20% aler­gó­lo­gos y 17% médi­cos gene­ra­les, 26%), para valo­rar los cono­ci­mien­tos que tie­nen sobre los méto­dos diag­nós­ti­cos (flu­jó­me­tro y espi­ró­me­tro).

Ambien­te:Se acu­dió al con­sul­to­rio par­ti­cu­lar de los médi­cos par­ti­ci­pan­tes y se les cap­tó tam­bién en even­tos aca­dé­mi­cos como con­gre­sos lle­va­dos a cabo en los meses de febre­ro a junio de 2014.

Ins­tru­men­tos:Ver­sión Pilo­to: Se dise­ñó una pri­me­ra ver­sión del ins­tru­men­to de 40 ítems basa­da en la Guía gina con cate­go­rías de res­pues­ta de tipo Likert con 5 pun­tos. Sus cate­go­rías de res­pues­ta se divi­die­ron en dos par­tes, la pri­me­ra diri­gi­da al cono­ci­mien­to del asma en las áreas de fisio­pa­to­lo­gía, diag­nós­ti­co, epi­de­mio­lo­gía y fac­to­res de ries­go. La segun­da se orien­tó hacia el tra­ta­mien­to en for­ma inte­gral con­si­de­ran­do las fases de ini­cio, pre­ven­ción, aten­ción en cri­sis, tra­ta­mien­to no far­ma­co­ló­gi­co y la vía de admi­nis­tra­ción de los medi­ca­men­tos. Tras el aná­li­sis de los ítems se obtu­vo la ver­sión expe­ri­men­tal de 30 reac­ti­vos, la cual se modi­fi­có a una ver­sión con cate­go­rías de res­pues­ta abier­ta pues tras la apli­ca­ción pilo­to se iden­ti­fi­có que exis­ten una gran varie­dad de res­pues­tas que es nece­sa­rio cono­cer en esta fase para pos­te­rior­men­te poder  tra­ba­jar con cate­go­rías cerra­das en las res­pues­tas.

Ver­sión expe­ri­men­tal: Cons­ta de 30 reac­ti­vos con cate­go­rías de res­pues­ta abier­tas.

Mate­ria­les:Se emplea­ron las copias de cédu­las de cues­tio­na­rio, equi­po de cómpu­to; un espi­ró­me­tro por­tá­til mar­ca Smart Start Easy One Word Espi­ro­me­ter con boqui­llas dese­cha­bles Spi­ret­te; doce  flu­jó­me­tros NnS­pi­re 600–112; medi­dor de flu­jo res­pi­ra­to­rio  y moni­tor de bol­si­llo.

Dise­ño:Se tra­ta de una inves­ti­ga­ción cua­si expe­ri­men­tal de cor­te trans­ver­sal, des­crip­ti­vo y com­pa­ra­ti­vo.

Pro­ce­di­mien­to

Fase pilo­to: En la eta­pa I: se ela­bo­ró la ver­sión pilo­to del ins­tru­men­to con 40 ítems y fue revi­sa­da por el panel de exper­tos. En la eta­pa II: se capa­ci­tó a tres resi­den­tes de medi­ci­na y tres pasan­tes de psi­co­lo­gía para que rea­li­za­ran la encues­ta. En la eta­pa III: se cap­tó a la pobla­ción en con­sul­to­rios, con­gre­sos y even­tos rela­cio­na­dos a la medi­ci­na. La esca­la Likert se apli­có a los 35 par­ti­ci­pan­tes a mane­ra de entre­vis­ta. En la eta­pa IV: se codi­fi­có y cap­tu­ró la infor­ma­ción en una base de datos. En la eta­pa V: se ana­li­zó el ins­tru­men­to y se dise­ñó la ver­sión de la fase expe­ri­men­tal con 30 reac­ti­vos, eli­mi­nan­do los ítems defi­cien­tes y vol­vien­do el ins­tru­men­to al for­ma­to de res­pues­tas abier­tas.

Fase expe­ri­men­tal: En la eta­pa I: el panel de exper­tos revi­só y apro­bó los 30 reac­ti­vos de la nue­va ver­sión. En la eta­pa II: se capa­ci­tó a tres resi­den­tes de medi­ci­na y 3 pasan­tes de psi­co­lo­gía para que rea­li­za­ran la encues­ta. En la eta­pa III: se cap­tó a la pobla­ción de 1418 médi­cos en con­sul­to­rios, con­gre­sos y even­tos rela­cio­na­dos a la medi­ci­na. Una vez cap­ta­dos los par­ti­ci­pan­tes se les invi­tó a res­pon­der el ins­tru­men­to. Cuan­do ter­mi­na­ron se les invi­tó a hacer una demos­tra­ción del uso del espi­ró­me­tro y el flu­jó­me­tro para un gru­po de para pro­fe­sio­na­les, los médi­cos que acep­ta­ron con­for­ma­ron una sub­mues­tra de 111 médi­cos. En la eta­pa IV: se reali­zó la apli­ca­ción, codi­fi­ca­ción y cap­tu­ra de la infor­ma­ción en una base de datos. Eta­pa V: se ana­li­za­ron los resul­ta­dos y se dise­ñó la ver­sión final del ins­tru­men­to. Todos los par­ti­ci­pan­tes en cada eta­pa fir­ma­ron el con­sen­ti­mien­to infor­ma­do.

Aná­li­sis de resul­ta­dos

Fase pilo­to: El panel de médi­cos reali­zó un aná­li­sis de vali­dez de apa­rien­cia y con­te­ni­do. Una vez revi­sa­da la ver­sión del ins­tru­men­to se apli­có a la mues­tra de médi­cos. Se ana­li­zó la con­fia­bi­li­dad del ins­tru­men­to median­te el méto­do ítem esca­la y prue­bas alfa de Cron­bach. Se ana­li­zó tan­to la difi­cul­tad de los ítems como la homo­ge­nei­dad de las res­pues­tas. Se eli­mi­na­ron los ítems con pro­ble­mas de redac­ción, que en el estu­dio ítem-esca­la mos­tra­ron valo­res bajos (r≤0.30), y aque­llos ítems sin hete­ro­ge­nei­dad en sus res­pues­tas.

Fase expe­ri­men­tal: Se revi­só la vali­dez de apa­rien­cia y con­te­ni­do. Se reali­zó un aná­li­sis esta­dís­ti­co des­crip­ti­vo y median­te la X2 se ana­li­zó la dife­ren­cia entre los médi­cos gene­ra­les y espe­cia­lis­tas en las dife­ren­tes subes­ca­las del ins­tru­men­to. Final­men­te, en la sub­mues­tra de 111 médi­cos se com­pa­ró el cono­ci­mien­to de los médi­cos espe­cia­lis­tas (medi­ci­na gene­ral, pedia­tría, aler­go­lo­gía, neu­mo­lo­gía y car­dio­lo­gía) sobre los méto­dos diag­nós­ti­cos del asma median­te un ano­va de un Fac­tor.

Resultados

Fase pilo­to: Se apli­có el ins­tru­men­to a una mues­tra de 35 médi­cos. El ins­tru­men­to fue revi­sa­do y corre­gi­do por el panel de médi­cos neu­mó­lo­gos, que­dan­do una ver­sión de 40 ítems. Se reali­zó un aná­li­sis ítem esca­la y se eli­mi­na­ron 8 ítems que tuvie­ron corre­la­cio­nes r ≤ 0.30 (ítems: 5, 6, 13, 15, 16, 22, 24 y 34) y dos de ellos por no tener una ade­cua­da hete­ro­ge­nei­dad (ítems 17 y 26) (Ver Tabla 1). Este últi­mo hecho indi­có que eran ítems dema­sia­do com­ple­jos pues nin­gún médi­co gene­ral logró res­pon­der ade­cua­da­men­te, ambos ítems per­te­ne­cen a la subes­ca­la de admi­nis­tra­ción de fár­ma­cos, tam­bién al eli­mi­nar los ítems con corre­la­cio­nes infe­rio­res a 0.30 se obtu­vo el alfa de Cron­bach (α= 0.79) (Tabla 1).

Fase expe­ri­men­tal: La ver­sión expe­ri­men­tal se com­pu­so de los 30 ítems que se mues­tran sin som­brear en la Tabla 1, se eli­mi­na­ron los ítems som­brea­dos. Pos­te­rior­men­te se apli­có a una mues­tra de 1418 médi­cos (1325 médi­cos gene­ra­les y 93 espe­cia­lis­tas). Al eva­luar las res­pues­tas de médi­cos gene­ra­les y espe­cia­lis­tas se obser­vó que son muy pocos los ítems (1, 7 y 16) en los cua­les ambos pro­fe­sio­na­les tie­nen un por­cen­ta­je de acier­tos correc­to y sin dife­ren­cias sig­ni­fi­ca­ti­vas entre ambos gru­pos (Tabla 2). En el caso del ítem 1 no hay dife­ren­cia entre los médi­cos gene­ra­les y espe­cia­lis­tas, sin embar­go, es des­alen­ta­dor ver que sólo un poco más de la mitad de la mues­tra de cada gru­po acier­tó al con­si­de­rar el asma como una enfer­me­dad cró­ni­ca. Asi­mis­mo, menos de la mitad de los médi­cos gene­ra­les y espe­cia­lis­tas cono­cen el por­cen­ta­je correc­to de pacien­tes con asma en Méxi­co (ítem 7). Res­pec­to a la vía ideal para la medi­ca­ción ambos gru­pos res­pon­den correc­ta­men­te y no mues­tran dife­ren­cias sig­ni­fi­ca­ti­vas entre ellos, sin embar­go, el por­cen­ta­je de los médi­cos de ambos gru­pos que res­pon­de correc­ta­men­te es menor a la mitad de cada gru­po (ítem16). En rela­ción a los ítems en los cua­les ambos gru­pos mos­tra­ron un alto por­cen­ta­je de erro­res sin mos­trar dife­ren­cias sig­ni­fi­ca­ti­vas entre gru­pos, se tie­ne el ítem 6 sobre la defi­ni­ción de la gina, los ítems 14 y 15 que corres­pon­den al tra­ta­mien­to pre­ven­ti­vo e ini­cial y en el ítem 23: uso de este­roi­des (Tabla 2). No se pue­de dejar de seña­lar que en el ítem 6, cuan­do se les pide que defi­nan la gina, ni los médi­cos gene­ra­les ni los espe­cia­lis­tas pue­den hacer­lo correc­ta­men­te (99.4 y 98.9 res­pec­ti­va­men­te). Los ítems en los cua­les los médi­cos gene­ra­les tie­nen mejor cono­ci­mien­to que los médi­cos espe­cia­lis­tas y que mues­tran dife­ren­cias sig­ni­fi­ca­ti­vas (valo­res que osci­lan X2=4.504 – 16.782; p<0.05; gl=1), son los ítems sobre sig­nos clí­ni­cos (ítem 3), uti­li­dad de la fisio­te­ra­pia (ítem 19), uso de anti­his­ta­mí­ni­cos (ítem 25) y reco­no­cer más de tres ele­men­tos fun­da­men­ta­les del tra­ta­mien­to del pacien­te con asma (ítem 26). Al pare­cer los médi­cos gene­ra­les tie­nen una per­cep­ción más orien­ta­da hacia la mul­ti­dis­ci­pli­na en el mane­jo del pacien­te con asma. Si se con­si­de­ran los ítems don­de el médi­co gene­ral acier­ta más que los espe­cia­lis­tas, se pue­de ver que son aque­llos ítems que impli­can la par­ti­ci­pa­ción de fisio­te­ra­peu­tas pul­mo­na­res, la deri­va­ción a cen­tros de aten­ción res­pi­ra­to­ria, la iden­ti­fi­ca­ción de aspec­tos edu­ca­ti­vos para el pacien­te y la iden­ti­fi­ca­ción de fac­to­res de ries­go que sue­len com­pli­car la cali­dad de vida del pacien­te, y, de no ser con­tro­la­dos, pue­den lle­var al pacien­te a cri­sis fre­cuen­tes. Las dimen­sio­nes en que los espe­cia­lis­tas tie­nen mejo­res cono­ci­mien­tos son: la fisio­pa­to­lo­gía, sín­to­mas carac­te­rís­ti­cos como la tos, gra­do de afec­ta­ción del asma, méto­dos diag­nós­ti­cos, tra­ta­mien­to en cri­sis y la admi­nis­tra­ción de bron­co­di­la­ta­do­res (ítems 2, 4, 5, 8–13, 17–18, 20–22, 24, 27, 28 y 30), obser­van­do valo­res de X2 que osci­lan entre 2.504 – 9.344 (p<0.01; gl=1). Como se pue­de obser­var, los espe­cia­lis­tas tie­nen un mejor cono­ci­mien­to sobre aspec­tos rela­cio­na­dos al diag­nós­ti­co y tra­ta­mien­to del pacien­te, sin embar­go, se mues­tran menos dis­pues­tos al tra­ba­jo mul­ti­dis­ci­pli­na­rio, igno­ran­do sus bene­fi­cios. Lo ante­rior pue­de afec­tar la cali­dad de vida del pacien­te, pues si éste no es infor­ma­do sobre el mane­jo de fac­to­res de ries­go y se le nie­ga la opor­tu­ni­dad de bene­fi­ciar­se de la par­ti­ci­pa­ción de otros pro­fe­sio­na­les como fisio­te­ra­peu­tas res­pi­ra­to­rios, pue­de ver dis­mi­nui­da seria­men­te su cali­dad de vida. Final­men­te, sobre los últi­mos dos ítems rela­cio­na­dos con la for­ma­ción pro­fe­sio­nal, se obser­va que en la asis­ten­cia a plá­ti­cas sobre asma en el últi­mo año no hay dife­ren­cia pues el 82.8% de médi­cos gene­ra­les y el 81.7% de médi­cos espe­cia­lis­tas afir­man haber asis­ti­do. En cuan­to a que­rer más infor­ma­ción sobre el tema sí hay dife­ren­cia sig­ni­fi­ca­ti­va entre los gru­pos, el 91.4% de espe­cia­lis­tas afir­man que­rer más infor­ma­ción, mien­tras que de los médi­cos gene­ra­les sólo el 70.9%.  Debi­do a que sor­pren­dió que 29.1% de los médi­cos gene­ra­les dije­ran que no que­rían reci­bir más infor­ma­ción, se le pre­gun­tó a una sub-mues­tra del 10% la razón, ellos argu­men­ta­ron que no tie­nen tiem­po, pues gene­ral­men­te tra­ba­jan en más de una ins­ti­tu­ción y el núme­ro de pacien­te que se atien­de dia­ria­men­te es de entre 30 y 40 por turno, sobre todo en ins­ti­tu­cio­nes públi­cas.

Tabla 1. Versión de 40 ítems y versión reducida a 30 ítems (eliminando los ítems sombreados) para evaluar el conocimiento de los médicos sobre la Guía GINA Correlación ítem-escala y distribución porcentual de respuestas.

No	ÍTEM	Corre­la­ción  ítem-esca­la	Dis­tri­bu­ción por­cen­tual de res­pues­tas
			V	F	C	NS	NR*
1	El asma es una enfer­me­dad agu­da	.45	15	60	12	13	0
2	En la fisio­pa­to­lo­gía del asma la obs­truc­ción es lo más impor­tan­te	.68	40	33	19	8	0
3	Sig­nos clí­ni­cos del asma son tos, sibi­lan­cias, difi­cul­tad res­pi­ra­to­ria, into­le­ran­cia al ejer­ci­cio y frío	.65	59	19	22	0	0
4	La tos es un indi­ca­dor tem­prano de asma	.69	75	13	11	1	0
5	La cla­si­fi­ca­ción de la seve­ri­dad del asma es des­con­tro­la­da, par­cial­men­te con­tro­la­da y con­tro­la­da	.20	23	69	4	4	0
6	En Méxi­co se cal­cu­la que entre el 5% y 10% de la pobla­ción gene­ral pade­ce asma	.26	49	37	2	12	0
7	Los prin­ci­pa­les  des­en­ca­de­nan­tes de cri­sis de asma son los alér­ge­nos	.48	43	15	39	3	0
8	Entre los fac­to­res de ries­go para el asma están: humo de taba­co, infec­cio­nes res­pi­ra­to­rias, aler­gias, sinu­si­tis, reflu­jo gas­tro-eso­fá­gi­co	.56	40	19	33	8	0
9	El asma es más fre­cuen­te en a adul­tos	.78	13	73	1	13	0
10	La espi­ro­me­tría pro­por­cio­na un indi­ca­dor indis­pen­sa­ble de la fun­ción pul­mo­nar del pacien­te	.73	12	30	56	2	0
11	Requie­re usted prue­bas con bron­co­di­la­ta­dor para el diag­nós­ti­co de asma	.83	3	4	88	5	0
12	El prin­ci­pal gru­po far­ma­co­ló­gi­co para tra­tar la infla­ma­ción son los bron­co­di­la­ta­do­res	.89	12	6	79	3	0
13	Los cor­ti­cos­te­roi­des se deben ini­ciar siem­pre a dosis bajas	.24	53	16	0	31	0
14	La vía indi­ca­da para el tra­ta­mien­to de man­te­ni­mien­to del asma es la: oral e IV/IM	.78	29	46	13	12	0
15	El cor­ti­cos­te­roi­de bude­so­ni­da, es ava­la­do para su uso en niños mayo­res de 6 meses	.18	0	1	1	98	0
16	La com­bi­na­ción salbutamol/bromuro de ipra­tro­pio mejo­ra la fun­ción pul­mo­nar	.25	9	18	30	43	0
17	Es pre­fe­ri­ble ini­ciar sal­bu­ta­mol oral para el mane­jo de las cri­sis	.29	0	0	1	99	0
18	Se debe evi­tar la vía inha­la­da en el mane­jo de la cri­sis por­que es más cos­to­sa y menos efec­ti­va	.86	5	12	70	13	0
19	Al indi­car un bron­co­di­la­ta­dor en el mane­jo de la cri­sis asmá­ti­ca pre­fie­re: el b2+anticolinérgicos	.79	13	16	34	37	0
20	Es reco­men­da­ble el uso de anti­his­ta­mí­ni­cos en el tra­ta­mien­to del asma	.78	22	15	47	16	0
21	El con­trol del asma debe incluir el tra­ta­mien­to far­ma­co­ló­gi­co, con­trol de fac­to­res de ries­go y la edu­ca­ción para la salud	.34	10	15	63	12	0
22	La cri­sis de asma se pue­de con­tro­lar y cla­si­fi­car con el flu­jó­me­tro en niños meno­res de 4 años	.17	13	2	67	18	0
23	El diag­nós­ti­co del asma es espi­ro­mé­tri­co	.79	10	2	86	2	0
24	Para el con­trol del asma es impor­tan­te evi­tar el con­tac­to con quí­mi­cos	.12	33	10	44	13	0
25	Es mejor NO reco­men­dar el dis­po­si­ti­vo res­pi­mat por­que es difí­cil de  expli­car su téc­ni­ca de uso	.82	70	15	8	7	0
26	Los niños con asma deben ser mayo­res de 12 años para usar salbutamol/bromuro de ipra­tro­pio	.23	87	4	6	3	0
27	Para la edu­ca­ción del pacien­te con asma se requie­re del psi­có­lo­go	.63	20	20	40	20	0
28	En la aten­ción del pacien­te con asma se requie­re de la  fisio­te­ra­pia Pul­mo­nar	.61	18	20	40	22	0
29	Al pres­cri­bir bron­co­di­la­ta­dor es mejor la vía oral	.89	19	63	9	9	0
30	Siem­pre remi­te a los pacien­tes con asma al Neu­mó­lo­go	.56	14	19	39	28	0
31	Asis­te con fre­cuen­cia a cur­sos de actua­li­za­ción sobre asma	.42	34	10	46	10	0
32	El asma es una enfer­me­dad psi­co­so­má­ti­ca	.35	39	16	23	22	0
33	Los sín­to­mas de asma están rela­cio­na­dos con aspec­tos emo­cio­na­les del pacien­te	.67	8	12	68	12	0
34	El asma pue­de tra­tar­se  solo con anti­his­ta­mí­ni­cos	.27	22	23	50	5	0
35	El born­co­di­la­ta­dor más efi­cien­te en el con­trol del asma es el b2+ anti­co­li­nér­gi­co	.82	15	21	32	32	0
36	El médi­co Gene­ral debe lle­var el tra­ta­mien­to de con­trol del pacien­te con asma	.48	18	30	35	17	0
37	La edu­ca­ción en el mane­jo del asma debe incluir pacien­te, fami­lia y entrono social	.41	5	23	40	32	0
38	Solo en cri­sis se deben admi­nis­trar Cor­ti­coes­te­roi­des	.66	78	3	4	15	0
39	“GINA” sig­ni­fi­ca Guía Infan­til del Asma	.54	35	43	21	1	0
40	La GINA se encar­ga sólo de regu­lar las polí­ti­cas de salud públi­ca	.40	18	33	19	30	0

 Tabla 2. Distribución porcentual de respuestas y valores X2 en los 30 ítems del instrumento para evaluar el conocimiento de los médicos generales y médicos especialistas sobre la Guía GINA.

No. ítem	Cono­ce del asma:	X2	Médi­cos
			Gene­ra­les N=1325		Espe­cia­lis­tas N=93
1	Tipo de enfer­me­dad que es	3.456	Cró­ni­ca	Agu­da	Cró­ni­ca	Agu­da
	%		66.5	33.5	65.6	34.4
2	Fisio­pa­to­lo­gía	13.992*	Obs­truc­ti­va	Infla­ma­to­ria	Obs­truc­ti­va	Infla­ma­to­ria
	%		43.5	56.5	23.7	76.3
3	Sig­nos clí­ni­cos	4.504**	Reco­no­cen 4 de 6 sig­nos	Reco­no­cen Menos de 3 sig­nos	Reco­no­cen 4 de 6 sig­nos	Reco­no­cen Menos de 3 sig­nos
	%		40.4	59.6	31.2	69.8
4	La tos indi­ca­dor tem­prano de cri­sis	4.603*	Si	No	Si	No
	%		45.1	54.9	52.7	47.3
5	Gra­do de afec­ta­ción	2.5041**	Si	No	Si	No
	%		56.5	43.5	71.0	29.0
6	Pue­den defi­nir Guía GINA	2.012	Si	No	Si	No
	%		.6	99.4	1.1	98.9
7	Por­cen­ta­je de enfer­mos en Méxi­co	0.824	Si	No	Si	No
	%		45.6	54.4	46.2	53.8
8	Fac­to­res de ries­go	14.369*	Iden­ti­fi­ca	No iden­ti­fi­ca	Iden­ti­fi­ca	No iden­ti­fi­ca
	%		29.4	70.6	69.6	30.4
9	Pobla­ción más afec­ta­da	2.504	Niños	Adul­tos	Niños	Adul­tos
	%		86.8	13.2	92.5	7.5
10	Papel de espi­ro­me­tría en diag­nós­ti­co	8.872**	Si	No	Si	No
	%		32.4	67.6	67.7	32.3
11	Uso bron­co­di­la­ta­dor para diag­nós­ti­co	6.999*	Si	No	Si	No
	%		43.1	56.9	72.0	28.0
12	Cono­ce Cen­tros de apo­yo para tra­ta­mien­to	15.859*	Si	No	Si	No
	%		13.4	86.6	38.7	61.3
13	Emplea Cen­tros de apo­yo para tra­ta­mien­to	8.002**	Si	No	Si	No
	%		10.3	89.7	22.6	77.4
14	Tra­ta­mien­to ini­cial	1.053	Correc­to	Inco­rrec­to	Correc­to	Inco­rrec­to
	%		.2	99.8	2.3	97.7
15	Tra­ta­mien­to pre­ven­ti­vo	3.001	Correc­to	Inco­rrec­to	Correc­to	Inco­rrec­to
	%		2.3	97.7	0	100
16	Vía de medi­ca­ción	2.005	Correc­to	Inco­rrec­to	Correc­to	Inco­rrec­to
	%		44.1	55.9	48.4	51.6
17	Cómo expli­car admi­nis­tra­ción de medi­ca­men­to PRN	9.282*	Expli­ca­ción correc­ta	Expli­ca­ción Inco­rrec­ta	Expli­ca­ción correc­ta	Expli­ca­ción Inco­rrec­ta
	%		48.0	52.0	74.2	25.8
18	Tra­ta­mien­to cri­sis asmá­ti­ca	8.542**	Correc­to	Inco­rrec­to	Correc­to	Inco­rrec­to
	%		30.8	69.2	51.6	48.4
19	Uti­li­dad de la Fisio­te­ra­pia pul­mo­nar	13.906*	Si	No	Si	No
	%		56.8	43.2	35.5	64.5
20	Debe emplear Bron­co­di­la­ta­dor vía inha­la­da	9.344*	Si	No	Si	No
	%		17.5	82.5	30.1	69.6
21	Cri­sis se tra­ta	6.801*	Ambu­la­to­rio	Hos­pi­tal	Ambu­la­to­rio	Hos­pi­tal
	%		76.8	23.2	87.1	12.9
22	Bron­co­di­la­ta­dor de su elec­ción	5.314	Correc­to	Inco­rrec­to	Correc­to	Inco­rrec­to
	%		21.2	78.8	43	57
23	Momen­to para indi­car Este­roi­des	3.002	Correc­to	Inco­rrec­to	Correc­to	Inco­rrec­to
	%		23.3	76.7	24.7	75.3
24	Este­roi­des usa­dos	2.864*	Correc­to	Inco­rrec­to	Correc­to	Inco­rrec­to
	%		15.7	84.3	26.9	73.1
25	Uso de anti­his­ta­mí­ni­cos	12.083*	Correc­to	Inco­rrec­to	Correc­to	Inco­rrec­to
	%		33.4	66.6	25.8	74.2
26	3 ele­men­tos bási­cos en el tra­ta­mien­to	16.782*	Correc­to	Inco­rrec­to	Correc­to	Inco­rrec­to
	%		24.3	75.7	9.7	92.3
27	Uti­li­dad en el tra­ta­mien­to del Psi­có­lo­go	14.724**	Si	No	Si	No
	%		54.2	1.4	83.9	1.1
28	Remi­te pacien­te al neu­mó­lo­go	7.333**	Si	No	Si	No
	%		61.3	.6	71.0	5.4
29	Asis­ten­cia a plá­ti­cas de asma	3.874	Más de 1 año	Menos de 1 año	Más de 1 año	Menos de 1 año
	%		17.2	82.8	18.3	81.7
30	Desea más infor­ma­ción	9.344*	Si	No	Si	No
	%		70.9	2.4	91.4	8.6

* 0.0001 y **0.05

Res­pec­to a la sub­mues­tra de 111 médi­cos, las dife­ren­cias entre espe­cia­li­da­des fue­ron sig­ni­fi­ca­ti­vas (F=50.4; p<0.0001) (Tabla 3). La espe­cia­li­dad que tuvo un mejor cono­ci­mien­to fue neu­mo­lo­gía, segui­da de car­dio­lo­gía, aler­go­lo­gía, pedia­tría y el cono­ci­mien­to más bajo lo obtu­vo medi­ci­na gene­ral.

Tabla 3. Prueba de honestidad realizada para identificar las diferencias entre especialidades mediante comparaciones múltiples.

(I) Esp. médi­ca	(J) Esp. Médi­ca	Dife­ren­cia de medias (I‑J)	Sig.	Inter­va­lo de con­fian­za al 95%
				LI	LS
Neu­mo­lo­gía	Car­dio­lo­gía	1.333*	.000	.48	2.18
	Aler­go­lo­gía	2.550*	.000	1.69	3.41
	Pedia­tría	3.158*	.000	2.28	4.03
	Medi­ci­na Gene­ral	3.731*	.000	2.93	4.53
Car­dio­lo­gía	Neu­mo­lo­gía	-1.333*	.000	-2.18	-.48
	Aler­go­lo­gía	1.217*	.002	.32	2.11
	Pedia­tría	1.825*	.000	.92	2.73
	Medi­ci­na Gene­ral	2.397*	.000	1.56	3.24
Aler­go­lo­gía	Neu­mo­lo­gía	-2.550*	.000	-3.41	-1.69
	Car­dio­lo­gía	-1.217*	.002	-2.11	-.32
	Pedia­tría	.608	.359	-.31	1.53
	Medi­ci­na Gene­ral	1.181*	.002	.33	2.03
Pedia­tría	Neu­mo­lo­gía	-3.158*	.000	-4.03	-2.28
	Car­dio­lo­gía	-1.825*	.000	-2.73	-.92
	Aler­go­lo­gía	-.608	.359	-1.53	.31
	Medi­ci­na Gene­ral	.573	.358	-.29	1.44
Medi­ci­na Gene­ral	Neu­mo­lo­gía	-3.731*	.000	-4.53	-2.93
	Car­dio­lo­gía	-2.397*	.000	-3.24	-1.56
	Aler­go­lo­gía	-1.181*	.002	-2.03	-.33
	Pedia­tría	-.573	.358	-1.44	.29
*La diferencia de medias es significativa al nivel 0.05.

Conclusiones

El estu­dio pilo­to per­mi­tió con­tar con una ver­sión del ins­tru­men­to mejo­ra­da para poder cono­cer las res­pues­tas de los médi­cos y obte­ner infor­ma­ción más pre­ci­sa sobre el des­co­no­ci­mien­to de los con­te­ni­dos gene­ra­les de la guía gina para de este modo iden­ti­fi­car las áreas a for­ta­le­cer.

El desa­rro­llo de este ins­tru­men­to ha per­mi­ti­do mejo­rar la mane­ra de eva­luar el cono­ci­mien­to de los médi­cos detec­tan­do ítems con­fu­sos y con ele­va­da difi­cul­tad, los cua­les fue­ron eli­mi­na­dos o adap­ta­dos, que­dan­do una últi­ma ver­sión de 30 ítems. La apli­ca­ción del ins­tru­men­to en la fase expe­ri­men­tal mos­tró que los médi­cos des­co­no­cen el ade­cua­do mane­jo del pacien­te tan­to en aspec­tos far­ma­co­ló­gi­cos como de aten­ción inte­gral (con­trol de fac­to­res de ries­go, pres­crip­ción de fár­ma­cos en cada fase del tra­ta­mien­to, inclu­so en cri­sis). Lo que lle­va a con­si­de­rar que a más de dos déca­das de la publi­ca­ción de la pri­me­ra Guía gina su difu­sión ha sido insu­fi­cien­te. Res­pec­to a la pers­pec­ti­va de los médi­cos sobre mejo­rar su cono­ci­mien­to, lla­mó la aten­ción que casi el 30% de ellos se nega­rá a reci­bir más infor­ma­ción, al explo­rar el hecho, ellos expli­ca­ron no tener tiem­po para capa­ci­tar­se por la sobre­car­ga de tra­ba­jo.

Res­pec­to a la eva­lua­ción de los médi­cos de dife­ren­tes espe­cia­li­da­des sobre los méto­dos diag­nós­ti­cos, se obser­vó nue­va­men­te que los médi­cos gene­ra­les son los que pre­sen­tan menor gra­do de cono­ci­mien­to, lo cual sub­ra­ya la nece­si­dad de capa­ci­tar­los en algu­nos aspec­tos téc­ni­cos para un ade­cua­do diag­nós­ti­co y segui­mien­to del asma. Sin embar­go, se debe sub­ra­yar que cual­quier inten­to de capa­ci­ta­ción debe tener en cuen­ta la situa­ción labo­ral tan pre­ca­ria de dichos pro­fe­sio­na­les en nues­tro sis­te­ma de salud.

Referencias

Notas