Programa psicoeducativo en trastornos de la conducta alimentaria

Analia Veronica Losada1, Consuelo Zavalia

 Pontificia Universidad Católica Argentina

Introducción

El pre­sen­te tra­ba­jo bus­ca des­cri­bir los pro­gra­mas psi­co­edu­ca­ti­vos con rela­ción a los Tras­tor­nos de la Con­duc­ta Ali­men­ta­ria (TCA); defi­nir en qué con­sis­ten estos pro­gra­mas y los bene­fi­cios que otor­gan al tra­ta­mien­to de dicho tras­torno.

La preo­cu­pa­ción por la comi­da y el temor a ganar peso son ele­men­tos cen­tra­les de los tras­tor­nos ali­men­ti­cios. Den­tro de los tras­tor­nos de la con­duc­ta ali­men­ta­ria se inclu­yen dos tras­tor­nos espe­cí­fi­cos: la ano­re­xia ner­vio­sa y la buli­mia ner­vio­sa (APA, 2014). Los Tras­tor­nos Ali­men­ta­rios No Espe­ci­fi­ca­dos fue­ron desa­rro­lla­dos por APA en 2014 en el DSM 5, man­te­nien­do el cri­te­rio que des­cri­be que en la ano­re­xia atí­pi­ca se cum­plen todos los cri­te­rios, excep­to que, a pesar de una pér­di­da sig­ni­fi­ca­ti­va del peso, la per­so­na está den­tro o por enci­ma del peso nor­mal (Losa­da y Mar­mo, 2014).

Los miem­bros de las fami­lias están atra­pa­dos en una inter­ac­ción fami­liar en la cual el miem­bro afec­ta­do favo­re­ce el equi­li­brio fami­liar (Bagat­ti­ni, 1998). En el abor­da­je psi­co­edu­ca­ti­vo la fami­lia es un agen­te tera­péu­ti­co acti­vo. Este abor­da­je tie­ne el obje­ti­vo de orien­tar y ayu­dar a la fami­lia a iden­ti­fi­car el pro­ble­ma, las cau­sas y el cur­so del tras­torno, las mani­fes­ta­cio­nes y tra­ta­mien­tos posi­bles, y cómo se lle­van a cabo, posi­bi­li­tán­do­los así a par­ti­ci­par en el pro­ce­so de mejo­ra y cura­ción. La psi­co­edu­ca­ción influ­ye posi­ti­va­men­te en la alian­za tera­péu­ti­ca y en la soli­ci­tud de ayu­da, pro­mue­ve una mayor adhe­ren­cia al tra­ta­mien­to, dis­mi­nu­ye la fre­cuen­cia de recaí­das y con­tri­bu­ye a la mejo­ra del desem­pe­ño social (Bui­les Correan y Bedo­ya Her­nán­dez, 2006). El con­tex­to por exce­len­cia don­de es uti­li­za­do este tipo de pro­gra­ma es den­tro de los hos­pi­ta­les de día, en los cua­les se tra­ba­ja con un abor­da­je mul­ti­dis­ci­pli­na­rio que inclu­ye a la fami­lia como un pilar del tra­ta­mien­to. Esto no sola­men­te para que brin­de con­ten­ción, sino tam­bién por­que la fami­lia es un ins­tru­men­to valio­so en lo rela­cio­na­do a la rein­ser­ción social y labo­ral (McFar­la­ne, 1997). La psi­co­edu­ca­ción den­tro del ámbi­to de la pre­ven­ción pri­ma­ria es apli­ca­da en con­tex­tos tales como escue­las e ins­ti­tu­cio­nes de recrea­ción para jóve­nes, y es diri­gi­da para púbe­res y ado­les­cen­tes con el fin de redu­cir el ries­go de desa­rro­llar un tras­torno de la ali­men­ta­ción.

Según Salo­rio, Ruíz, Torres, San­chis y Nava­rro (1999), un abor­da­je psi­co­edu­ca­ti­vo pue­de incluir de cin­co a ocho sesio­nes, cuyo con­te­ni­do se basa en los tras­tor­nos ali­men­ti­cios y sus carac­te­rís­ti­cas gene­ra­les, nutri­ción y edu­ca­ción nutri­cio­nal, en qué con­sis­te la hos­pi­ta­li­za­ción, cuá­les y cómo son los tra­ta­mien­tos apli­ca­bles, las áreas posi­ble­men­te afec­ta­das por la enfer­me­dad, y lo que la fami­lia pue­de hacer y lo que no debe hacer. Las sesio­nes pue­den ser sema­na­les o quin­ce­na­les, y la can­ti­dad de par­ti­ci­pan­tes depen­de­rá del tipo de pro­gra­ma ya sea mul­ti­fa­mi­liar o fami­liar indi­vi­dual. El pro­gra­ma no inclu­ye tera­pia fami­liar, ni tie­ne como fin fun­cio­nar como gru­po de apo­yo entre los padres, en el caso de que sea mul­ti­fa­mi­liar. Igual­men­te, en los dis­tin­tos encuen­tros las pre­gun­tas e ideas de los padres tie­ne un sig­ni­fi­ca­ti­vo lugar que enri­que­ce las sesio­nes (Holt­kamp, Her­pertz Dahl­mann, Vloet y Hage­nah, 2005). Sin embar­go, Davis, Olms­ted, Roc­kert, Mar­ques y Dolhanty (1997) evi­den­cian la efi­ca­cia de un pro­gra­ma de psi­co­edu­ca­ción como abor­da­je para padres al ini­cio del tra­ta­mien­to de sus hijos con tras­tor­nos ali­men­ti­cios. Los resul­ta­dos pre­sen­ta­dos en estos estu­dios mues­tran de qué for­ma los padres, una vez fina­li­za­do el pro­gra­ma, cam­bian de pers­pec­ti­va fren­te al fami­liar afec­ta­do.

Este estu­dio no pre­ten­de pro­mo­ver la psi­co­edu­ca­ción como úni­ca estra­te­gia. La psi­co­edu­ca­ción fun­cio­na como coad­yu­van­te de otras estra­te­gias tera­péu­ti­cas, tales como la psi­co­te­ra­pia indi­vi­dual cog­ni­ti­va con­duc­tual, el segui­mien­to nutri­cio­nal y la tera­pia fami­liar (Bui­les Correan y Bedo­ya Her­nán­dez, 2006).

Objetivo

Seña­lar la impor­tan­cia de la psi­co­edu­ca­ción para como fac­tor favo­ra­ble en el tra­ta­mien­to de Tras­tor­nos de la Con­duc­ta Ali­men­ta­ria.

Metodología

Se reali­zó un estu­dio des­crip­ti­vo median­te los méto­dos de obser­va­ción docu­men­tal y una revi­sión crí­ti­ca sis­te­má­ti­ca de lite­ra­tu­ra cien­tí­fi­ca. La biblio­gra­fía uti­li­za­da para lle­var a cabo el pre­sen­te tra­ba­jo con­sis­tió en publi­ca­cio­nes en espa­ñol y en inglés. Las fuen­tes de infor­ma­ción pri­ma­rias que se uti­li­za­ron son artícu­los cien­tí­fi­cos, libros y tesis, y como fuen­tes de infor­ma­ción secun­da­rias, bases de datos como Dial­net, EBSCO, Goo­gle Scho­lar y Scie­lo. Las pala­bras cla­ve uti­li­za­das para la bús­que­da en inglés fue­ron psy­choe­du­ca­tion, eating disor­ders, fami­lies, treat­ments. Las pala­bras cla­ve en espa­ñol, a su vez, fue­ron psi­co­edu­ca­ción, tras­tor­nos ali­men­ti­cios, tra­ta­mien­tos mul­ti­dis­ci­pli­na­rios, fami­lia.

Tratamiento

El tra­ta­mien­to de los tras­tor­nos de la ali­men­ta­ción exi­ge una cola­bo­ra­ción mul­ti­dis­ci­pli­nar para corres­pon­der con esta pato­lo­gía bio­psi­co­so­cial (Borre­go Her­nan­do, 2000). Es decir, dadas las com­pli­ca­cio­nes médi­cas y psi­co­ló­gi­cas de los TCA, se reco­mien­da un abor­da­je tera­péu­ti­co glo­bal. Sobre esta base, antes de ele­gir el tra­ta­mien­to más ade­cua­do para cada pacien­te es nece­sa­rio selec­cio­nar correc­ta­men­te el lugar don­de se lle­va­rá a cabo la inter­ven­ción y, ade­más, plan­tear obje­ti­vos cla­ros en la mis­ma. Gar­ner, Vitou­sek y Pike (1997) y Klei­field, Wag­ner y Hal­mi (1996) han pre­sen­ta­do pro­to­co­los de inter­ven­ción cog­ni­ti­vo-con­duc­tua­les para ano­re­xia ner­vio­sa, cuyo segui­mien­to faci­li­ta­rá el nece­sa­rio apo­yo empí­ri­co que nece­si­ta este cam­po (Gab­bard, 2006). Final­men­te, una par­te impor­tan­te de la evi­den­cia pro­vie­ne de la expe­rien­cia clí­ni­ca, la cual sugie­re que pro­gra­mas de tra­ta­mien­to mul­ti­dis­ci­pli­nar bien diri­gi­dos jue­gan un papel impor­tan­te en la dis­mi­nu­ción de los sín­to­mas aso­cia­dos a la AN, y en la pre­ven­ción de la recaí­da (Villa­se­ñor, 2010).

Según Borre­go Her­nan­do (2000) las tera­pias se cen­tran en fac­to­res tales como el cre­ci­mien­to, las dis­fun­cio­nes fami­lia­res pre­vias al tras­torno (o gene­ra­das como con­se­cuen­cia del mis­mo), el desa­rro­llo de habi­li­da­des socia­les y el apren­di­za­je de nue­vas estra­te­gias para enfren­tar el estrés. Los pro­gra­mas con­duc­tua­les pro­du­cen efec­tos posi­ti­vos a cor­to pla­zo. Las estra­te­gias que se emplean en la mayo­ría de los tra­ta­mien­tos son las siguien­tes: la limi­ta­ción del ejer­ci­cio físi­co, la empa­tía, refuer­zos posi­ti­vos en fun­ción a la ganan­cia de peso y de la eje­cu­ción de con­duc­tas desea­bles (Borre­go Her­nan­do, 2000; Sán­chez Pode­vano, et al., 2009).

Las psi­co­te­ra­pias de carác­ter más intros­pec­ti­vo sue­len mos­trar mayor efi­ca­cia una vez que los pacien­tes se encuen­tran más esta­bi­li­za­dos, y los acom­pa­ña lue­go del alta hos­pi­ta­la­rio o de la res­tau­ra­ción de su peso en pro­gra­mas ambu­la­to­rios (Sán­chez Pode­vano, et al., 2009). Gab­bard (2006) des­cri­be como úti­les los prin­ci­pios siguien­tes: evi­tar los esfuer­zos exce­si­vos al tra­tar de cam­biar la con­duc­ta ali­men­ta­ria, pues­to que el tera­peu­ta debe apun­tar a afian­zar el víncu­lo con el pacien­te y cla­ri­fi­car que el obje­ti­vo prin­ci­pal es com­pren­der cómo se sien­te el pacien­te, no tan­to por qué no come; sor­tear inter­pre­ta­cio­nes tem­pra­nas, ya que muchas veces los pacien­tes sien­ten que sus sen­ti­mien­tos y pen­sa­mien­tos no están sien­do res­pe­ta­dos, por lo que el tera­peu­ta debe­rá tener un acti­vo inte­rés en la expe­rien­cia inter­na del pacien­te; moni­to­rear cui­da­do­sa­men­te la con­tra­trans­fe­ren­cia, ya que los pacien­tes tien­den a boi­co­tear de mane­ra cons­tan­te el inten­to del tera­peu­ta de ayu­dar­les. En todo caso, el tera­peu­ta mis­mo debe ser fle­xi­ble, fir­me y per­sis­ten­te para com­ba­tir estos deseos.

En com­pa­ra­ción con las per­so­nas que pade­cen de AN, las per­so­nas con buli­mia ner­vio­sa expe­ri­men­tan su des­con­trol con la comi­da de mane­ra más ego­dis­tó­ni­ca; es decir, que viven su fal­ta de con­trol como algo suma­men­te angus­tian­te y desean que sus con­duc­tas cesen. Es por esto que sue­len bus­car ayu­da y pre­sen­tan resis­ten­cias meno­res al tra­ta­mien­to (Rava, Sil­ber, 2004; Ruíz Mar­tí­nez, 2007). En la buli­mia ner­vio­sa se recu­rre a la hos­pi­ta­li­za­ción cuan­do: 1) un pacien­te está muy depri­mi­do y pre­sen­ta ten­den­cias sui­ci­das; 2) si se pre­sen­tan alte­ra­cio­nes elec­tro­lí­ti­cas que ponen en ries­go la salud físi­ca; 3) con las pacien­tes muje­res pasan­do el pri­mer cua­tri­mes­tre de emba­ra­zo, y 4) cuan­do los tra­ta­mien­tos ambu­la­to­rios fra­ca­sa­ron. Se debe tener en cuen­ta, al momen­to de ele­gir y pla­ni­fi­car un tra­ta­mien­to, que la buli­mia ner­vio­sa tie­ne comor­bi­li­dad con tras­tor­nos del esta­do de áni­mo, tras­tor­nos de ansie­dad y tras­tor­nos de la per­so­na­li­dad (Ruíz Mar­tí­nez, 2007).

La tera­pia cog­ni­ti­va con­duc­tual se cen­tra en los hábi­tos ali­men­ta­rios inapro­pia­dos, como los atra­co­nes y las pur­gas, así como en acti­tu­des y preo­cu­pa­cio­nes por la figu­ra y el peso (Borre­go Her­nan­do, 2000). En cam­bio, la psi­co­te­ra­pia inter­per­so­nal se con­cen­tra en los pro­ble­mas inter­per­so­na­les que pro­du­cen sen­ti­mien­tos de ansie­dad y depre­sión que se mani­fies­tan con los atra­co­nes y las pur­gas (Gab­bard, 2006).

Los tras­tor­nos ali­men­ta­rios no espe­ci­fi­ca­dos no han sido tra­ta­dos como tales sino has­ta prin­ci­pios de la déca­da de los 90. Ante­rior­men­te, se emplea­ban en los pacien­tes las mis­mas estra­te­gias con­duc­tua­les que se apli­ca­ban al tra­ta­mien­to de la obe­si­dad, o bien, abor­da­jes cog­ni­ti­vos-con­duc­tua­les que se uti­li­za­ban para tra­tar la buli­mia ner­vio­sa (Ruíz Mar­tí­nez, 2007). Se comen­zó a apli­car la tera­pia inter­per­so­nal en gru­po y la tera­pia far­ma­co­ló­gi­ca, así como medi­ca­ción anti­de­pre­si­va y/o supre­so­ra de ape­ti­to. Wil­fley y Cohen (1997), resal­ta­ron que la dife­ren­cia entre tra­ta­mien­tos corres­pon­de a los obje­ti­vos de estos, ya que se deben adap­tan a las carac­te­rís­ti­cas del tipo de pacien­tes que se pre­sen­tan. Es decir, en los tras­tor­nos de la ali­men­ta­ción en gene­ral, se bus­ca el cam­bio de hábi­tos ali­men­ta­rios; pero en pacien­tes que pade­cen de tras­tor­nos ali­men­ta­rios no espe­ci­fi­ca­dos tam­bién se debe con­si­de­rar el reque­ri­mien­to del pacien­te a per­der peso. Para esto, se uti­li­zan estra­te­gias con­duc­tua­les tales como la reduc­ción caló­ri­ca mode­ra y el incre­men­to de acti­vi­dad físi­ca, que ayu­dan, a su vez, a redu­cir los atra­co­nes y a mejo­rar el males­tar psi­co­ló­gi­co de los suje­tos.

Familia y Trastornos de la Conducta Alimentaria

Es impor­tan­te estu­diar la inter­ac­ción en las fami­lias don­de se pre­sen­tan tras­tor­nos de la con­duc­ta ali­men­ta­ria, tenien­do como obje­ti­vo prin­ci­pal iden­ti­fi­car aque­llos fac­to­res espe­cí­fi­cos aso­cia­dos a la géne­sis, desa­rro­llo y man­te­ni­mien­to de las con­duc­tas alte­ra­das, así como su posi­ble fun­ción esta­bi­li­za­do­ra u homeos­tá­ti­ca en el fun­cio­na­mien­to fami­liar (Ruíz Mar­tí­nez, 2007). Salo­rio, et al. (1999) y Holt­kamp, Her­pertz Dahl­mann, Vloet y Hage­nah (2005), des­car­tan la idea de que la fami­lia es úni­ca­men­te fuen­te de enfer­me­dad y fomen­tan el hecho de que la inclu­sión de las fami­lias en el tra­ta­mien­to favo­re­ce sig­ni­fi­ca­ti­va­men­te el resul­ta­do de este. Cier­tos estu­dios tam­bién obser­va­ron que los fac­to­res fami­lia­res son cla­ve para la recu­pe­ra­ción de los pacien­tes, ade­más de que las acti­tu­des nega­ti­vas, acom­pa­ña­das de la crí­ti­ca emo­cio­nal y la intru­sión, son fac­to­res que pre­di­cen las recaí­das (Davis, et al., 1997). En cam­bio, las acti­tu­des posi­ti­vas, los comen­ta­rios cari­ño­sos, la acep­ta­ción y el apo­yo emo­cio­nal por par­te de los fami­lia­res lle­van indu­da­ble­men­te a mejo­res resul­ta­dos (McFar­la­ne, 1997). Es des­de esta idea que edu­car a las fami­lias en el tras­torno que uno de sus miem­bros pade­ce, comen­zó a ser una for­ma de incluir a las mis­mas en el tra­ta­mien­to; aque­llos fami­lia­res que entien­den el tras­torno como una con­di­ción médi­ca logran obte­ner mayor pacien­cia y tole­ran­cia, y ade­más apren­den estra­te­gias para cola­bo­rar acti­va­men­te en el tra­ta­mien­to.

Psicoeducación

La psi­co­edu­ca­ción se basa esen­cial­men­te en el mode­lo médi­co bio­psi­co­so­cial de los tras­tor­nos men­ta­les; pro­por­cio­na al pacien­te y/o a su fami­lia una base teó­ri­ca y prác­ti­ca para la com­pren­sión y el afron­ta­mien­to de las con­se­cuen­cias de la enfer­me­dad, y le per­mi­te cola­bo­rar de for­ma acti­va con el médi­co (Davis, et al., 1997). La psi­co­edu­ca­ción pre­ten­de ense­ñar o tras­mi­tir infor­ma­ción para lograr en los suje­tos una refle­xión más pro­fun­da y ade­cua­da acer­ca de la enfer­me­dad (Bui­les Correan y Bedo­ya Her­nán­dez, 2006). De este modo, el pro­ce­so psi­co­edu­ca­ti­vo bus­ca que las fami­lias de los pacien­tes adquie­ran habi­li­da­des de afron­ta­mien­to, habi­li­da­des socia­les, y de reso­lu­ción de pro­ble­mas, aser­ti­vi­dad, mane­jo del estrés, ira, rela­ja­ción y comu­ni­ca­ción, con el obje­ti­vo de redu­cir fac­to­res de estrés psi­co­so­cial, mejo­rar la inter­ac­ción fami­liar y crear sis­te­mas auxi­lia­res de apo­yo (Holt­kamp, Her­pertz Dahl­mann, Vloet y Hage­nah, 2005).

Aun­que las estra­te­gias psi­co­edu­ca­ti­vas han sido uti­li­za­das por muchos clí­ni­cos duran­te déca­das, los pri­me­ros estu­dios sobre su efi­ca­cia no apa­re­cie­ron sino has­ta hace pocos años (Salo­rio, et al., 1999). Ade­más de incre­men­tar el cum­pli­mien­to, la psi­co­edu­ca­ción se cen­tra en la detec­ción pre­coz de los sín­to­mas de recaí­da, lo que mini­mi­za el ries­go de hos­pi­ta­li­za­ción median­te modi­fi­ca­cio­nes del régi­men tera­péu­ti­co (McFarlane,1997; Davis, et al., 1997). La psi­co­edu­ca­ción nace, pues, a par­tir de la nece­si­dad de dotar al pacien­te de herra­mien­tas con­sis­ten­tes que le per­mi­tan ser más acti­vo y fuer­te duran­te el tra­ta­mien­to. La psi­co­edu­ca­ción pue­de ser indi­vi­dual, gru­pal, fami­liar o incluir úni­ca­men­te a los pacien­tes, y pue­de desa­rro­llar­se tan­to en un entorno clí­ni­co como en el pro­pio hogar. El abor­da­je psi­co­edu­ca­ti­vo impli­ca inter­ven­cio­nes sis­te­má­ti­cas que son estruc­tu­ra­das ini­cial­men­te a par­tir de las nece­si­da­des, cono­ci­mien­tos pre­vios y atri­bu­cio­nes en rela­ción con la enfer­me­dad, así como a par­tir de las expec­ta­ti­vas del pacien­te o de la fami­lia (Salo­rio, et al., 1999). El obje­ti­vo de inda­gar sobre estas cues­tio­nes es cono­cer la infor­ma­ción pre­via en el pacien­te y sus fami­lia­res acer­ca de la enfer­me­dad, iden­ti­fi­car las nece­si­da­des y así lograr deli­mi­tar los obje­ti­vos de la inter­ven­ción psi­co­edu­ca­ti­va. Lue­go de recau­dar la infor­ma­ción ini­cial para el pla­nea­mien­to del abor­da­je, comien­za la eta­pa de edu­ca­ción y apren­di­za­je (Salo­rio, et al., 1999). Aquí se bus­ca pro­por­cio­nar infor­ma­ción deta­lla­da y cla­ra sobre el tras­torno, el tra­ta­mien­to, y las pau­tas a seguir para com­ba­tir con mayor efi­ca­cia las difi­cul­ta­des que pre­sen­ta la enfer­me­dad, modi­fi­can­do ideas y con­cep­tos erró­neos que se inter­po­nen y per­ju­di­can el tra­ta­mien­to (McFar­la­ne, 1997).

La psi­co­edu­ca­ción mues­tra resul­ta­dos favo­ra­bles ya que pro­mue­ve el cono­ci­mien­to de la pato­lo­gía, la expre­sión de temo­res y ansie­da­des, cam­bios de acti­tud y de creen­cias que le per­mi­ten al pacien­te una mejor adap­ta­ción a la enfer­me­dad (Davis, et al., 1997; Nico­let­ti Gonan­za, Ferrei­ra Modes­to y Weisz Cobe­lo, 2010). Esto se da median­te cam­bios en las ideas acer­ca de la enfer­me­dad, en la adhe­sión al tra­ta­mien­to, en el mane­jo de los des­en­ca­de­nan­tes o en la detec­ción pre­coz de recaí­das (McFar­la­ne, 1997).

Exis­te una dis­tin­ción entre los pro­gra­mas de psi­co­edu­ca­ción infor­ma­ti­va y los de la psi­co­edu­ca­ción con­duc­tual. La pri­me­ra, como su nom­bre lo indi­ca, se cen­tra en la trans­mi­sión de infor­ma­ción de la enfer­me­dad; sue­len ser bre­ves y tie­nen una efi­ca­cia limi­ta­da. En cuan­to a la psi­co­edu­ca­ción con­duc­tual, se carac­te­ri­za por ser más exten­sa y prio­ri­zar el entre­na­mien­to del pacien­te en su auto­cui­da­do, cam­bio de acti­tud fren­te al tras­torno, el con­trol del estrés, la detec­ción de sín­to­mas de recaí­da, iden­ti­fi­ca­ción de des­en­ca­de­nan­tes, entre otros. A nivel gene­ral, el abor­da­je psi­co­edu­ca­ti­vo y sobre todo en el área clí­ni­ca, com­pren­de estos dos tipos de inter­ven­ción y tie­ne como obje­ti­vo que las per­so­nas invo­lu­cra­das logren un apren­di­za­je y com­pren­sión pro­fun­da del tras­torno, así como mayor con­trol y mane­jo del mis­mo. Bus­ca la par­ti­ci­pa­ción de los pacien­tes y mayor adhe­ren­cia al tra­ta­mien­to, logran­do así una rela­ción tera­péu­ti­ca posi­ti­va (Salo­rio, et al, 1999).

Des­de hace ya varios años que la fami­lia dejó de ser vis­ta sola­men­te como un fac­tor cau­san­te y man­te­ne­dor de los tras­tor­nos, y pasó a ser en poten­cia un fac­tor posi­ti­vo y esen­cial en el tra­ta­mien­to (McFar­la­ne, 1997). La psi­co­edu­ca­ción se con­vir­tió en un modo de incluir a las fami­lias en el tra­ta­mien­to. Las fami­lias pue­den pro­du­cir un cam­bio sig­ni­fi­ca­ti­vo en el cur­so y desa­rro­llo del tra­ta­mien­to, pues la acti­tud de la mis­ma hacia su fami­liar pue­de faci­li­tar o impe­dir la recu­pe­ra­ción (Nico­let­ti Gonan­za, Ferrei­ra Modes­to y Weisz Cobe­lo, 2010).Es decir, gra­cias a la psi­co­edu­ca­ción los fami­lia­res logran com­pren­der al pacien­te y a su enfer­me­dad de mane­ra más ins­trui­da y refle­xi­va; logran desa­rro­llar pacien­cia y tole­ran­cia, redu­cir el estrés y apren­den habi­li­da­des y com­pe­ten­cias para solu­cio­nar pro­ble­mas o difi­cul­ta­des. Ade­más, de esta for­ma se inclu­ye a la fami­lia como un cote­ra­peu­tas y agen­tes reha­bi­li­ta­do­res del pro­ce­so de inter­ven­ción (Davis, et al 1997).

Los pro­fe­sio­na­les de la salud se encuen­tran fre­cuen­te­men­te con padres u otros fami­lia­res que sufren altos nive­les de estrés aso­cia­dos con el tras­torno de uno de sus hijos; el desa­rro­llo de una enfer­me­dad sue­le traer reac­cio­nes emo­cio­na­les muy fuer­tes den­tro del ámbi­to fami­liar. Estas pue­den incluir mie­do, sen­ti­mien­tos de cul­pa, odio, ver­güen­za, resig­na­ción, entre otros (Holt­kamp, Her­pertz Dahl­mann, Vloet y Hage­nah, 2005). Un abor­da­je psi­co­edu­ca­ti­vo dis­mi­nu­ye la sobre­car­ga y preo­cu­pa­ción, y aumen­ta los sen­ti­mien­tos posi­ti­vos y de apo­yo del fami­liar y hacia el equi­po de pro­fe­sio­na­les a car­go del tra­ta­mien­to (McFar­la­ne, 1997). Nico­let­ti Gonan­za, Ferrei­ra Modes­to y Weisz Cobe­lo (2010), des­cri­ben dos obje­ti­vos espe­cí­fi­cos de la psi­co­edu­ca­ción fami­liar: infor­ma­ción y apo­yo. El pri­me­ro está aso­cia­do a la toma de con­cien­cia de la enfer­me­dad y sus ries­gos, así como al tra­ta­mien­to y a la impor­tan­cia del equi­po mul­ti­dis­ci­pli­na­rio que pue­da abor­dar el tras­torno des­de todos sus aspec­tos. El segun­do obje­ti­vo pre­ten­de dar lugar a los sen­ti­mien­tos de ira, cul­pa y hos­ti­li­dad que se pre­sen­tan en las fami­lias cuan­do comien­za el tra­ta­mien­to, así como ayu­dar­les a afron­tar la angus­tia y el sen­ti­mien­to de impo­ten­cia que gene­ra la enfer­me­dad. Estos obje­ti­vos pro­cu­ran man­te­ner la cohe­sión fami­liar, pro­por­cio­nar apo­yo y, des­de allí, brin­dar estra­te­gias y habi­li­da­des de reso­lu­ción de pro­ble­mas, pro­mo­ver el tra­ba­jo en equi­po y ali­ge­rar el cli­ma fami­liar en gene­ral. Los padres y fami­lia­res son recur­sos valio­sos en el tra­ta­mien­to, por lo que deben ser ins­trui­dos de mane­ra ade­cua­da para lograr bue­nos resul­ta­dos (Salo­rio, et al, 1999; Holt­kamp, Her­pertz Dahl­mann, Vloet y Hage­nah, 2005).

El abor­da­je psi­co­edu­ca­ti­vo pue­de ser apli­ca­do a una úni­ca fami­lia o un gru­po de fami­lias. El hecho de que el abor­da­je sea gru­pal o mul­ti­fa­mi­liar hace que los cos­tos de la inter­ven­ción sean meno­res y esto per­mi­te que más gen­te pue­da acce­der al mis­mo (McFar­la­ne, 1997). La psi­co­edu­ca­ción mul­ti­fa­mi­liar gene­ra un espa­cio en don­de los miem­bros de cada fami­lia apren­den de los pro­fe­sio­na­les y, a su vez, adquie­ren nue­vas for­mas de afron­tar los obs­tácu­los y estre­so­res que se pre­sen­tan en otras fami­lias que viven situa­cio­nes simi­la­res (Holt­kamp, Her­pertz Dahl­mann, Vloet y Hage­nah, 2005). Del mis­mo modo, com­par­ten sus expe­rien­cias y demues­tran que no están solos; tam­bién se plan­tean obje­ti­vos y for­mas de alcan­zar­los de mane­ra gru­pal para cada pacien­te, fomen­tan­do así la refle­xión, el inter­cam­bio de infor­ma­ción, la crea­ti­vi­dad y el apo­yo mutuo (McFar­la­ne, 1997; Nico­let­ti Gonan­za, Ferrei­ra Modes­to y Weisz Cobe­lo, 2010). Se pue­de decir que la inter­ven­ción gru­pal ayu­da a redu­cir el sen­ti­mien­to de ais­la­mien­to que pade­cen muchas fami­lias. La psi­co­edu­ca­ción mul­ti­fa­mi­liar pro­vee herra­mien­tas para evi­tar recaí­das, hace más sóli­da la rela­ción de las fami­lias con los pro­fe­sio­na­les y, en con­se­cuen­cia, fomen­ta la adhe­ren­cia al tra­ta­mien­to, mejo­ran­do la cali­dad de vida del pacien­te y sus fami­lia­res.

Final­men­te, se debe pres­tar aten­ción a las fami­lias y reque­rir su acti­va par­ti­ci­pa­ción en la toma de deci­sio­nes tera­péu­ti­cas. Debe valo­rar­se el fun­cio­na­mien­to fami­liar y tra­tar con suma dedi­ca­ción el fenó­meno de nega­ción del tras­torno. La fal­ta de con­cien­cia de la enfer­me­dad o la con­cien­cia par­cial no recae úni­ca­men­te en el pacien­te. Los gru­pos psi­co­edu­ca­ti­vos mul­ti­fa­mi­lia­res son siem­pre acon­se­ja­bles, sobre todo si exis­te riva­li­dad entre algún pro­ge­ni­tor o el cui­da­dor prin­ci­pal del pacien­te y el tera­peu­ta, o en el caso con­tra­rio, si exis­te una idea­li­za­ción del tera­peu­ta por par­te de fami­lia­res que car­gan con sen­ti­mien­tos de cul­pa muy altos (Davis, et al, 1997).

El pro­gra­ma psi­co­edu­ca­ti­vo com­pren­de en gene­ral de cin­co a ocho sesio­nes, en perío­dos de dos meses por dos años. Se da una sesión de 90 minu­tos por sema­na y los hora­rios, gene­ral­men­te, son por la tar­de, así los fami­lia­res no tie­nen pro­ble­mas en asis­tir (Salo­rio, et al, 1999).

Los pro­gra­mas de dura­ción bre­ve son de efi­ca­cia limi­ta­da. Se cree que la dura­ción ópti­ma va des­de los 9 meses a los dos años, segui­dos de un segui­mien­to pos­te­rior que les per­mi­ta a los padres tener la segu­ri­dad de bus­car ayu­da cuan­do sea nece­sa­rio. Des­de un comien­zo, antes de que el pro­ce­so edu­ca­ti­vo ini­cie, es nece­sa­rio acla­rar que el gru­po no cons­ti­tui­rá un gru­po de auto­ayu­da ni de tera­pia (McFar­la­ne, 1997). Las pri­me­ras dos sesio­nes son las más estruc­tu­ra­das, el obje­ti­vo prin­ci­pal es brin­dar infor­ma­ción, las pre­gun­tas de los par­ti­ci­pan­tes serán con­tes­ta­das de for­ma bre­ve y con­ci­sa sin dar lugar a dis­cu­sio­nes gru­pa­les. Las sesio­nes siguien­tes están orien­ta­das a las pre­gun­tas e inquie­tu­des de cada par­ti­ci­pan­te (Holt­kamp, Her­pertz Dahl­mann, Vloet y Hage­nah, 2005). Duran­te la inter­ven­ción, el tera­peu­ta no debe adop­tar un papel repa­ra­dor de lo que la fami­lia, por ejem­plo, podría haber hecho mal; en cam­bio, el obje­ti­vo es ayu­dar­los sin bus­car cul­pa­bles y sin caer en un papel de pura auto­ri­dad. El tera­peu­ta debe ser capaz de ganar­se la con­fian­za y coope­ra­ción de la fami­lia. Por últi­mo, el abor­da­je psi­co­edu­ca­ti­vo, en gene­ral, se con­cen­tra en la con­duc­ta del pacien­te o de la fami­lia, enfa­ti­zan­do la res­pon­sa­bi­li­dad del pacien­te en su pro­pia cura­ción; en dar a la fami­lias pau­tas con­cre­tas para enfren­tar las difi­cul­ta­des, redu­cien­do así la ansie­dad y des­es­pe­ran­za en las rela­cio­nes con el pacien­te y en ayu­dar a evi­tar sen­ti­mien­tos de derro­ta (McFar­la­ne, 1997; Davis, et al, 1997).

El abor­da­je psi­co­edu­ca­ti­vo inten­ta apor­tar a las fami­lias y al pacien­te un sis­te­ma teó­ri­co y prác­ti­co para poder com­pren­der con más pro­fun­di­dad el tras­torno, así como para poder afron­tar las con­se­cuen­cias de este y las difi­cul­ta­des que se pre­sen­tan duran­te la recu­pe­ra­ción. Asi­mis­mo, inten­ta ayu­dar a adqui­rir una mayor con­cien­cia de la enfer­me­dad y una mayor adhe­ren­cia al tra­ta­mien­to, con­tri­bu­yen­do así a obte­ner resul­ta­dos espe­ran­za­do­res (Salo­rio, et al, 1999).

Programas de intervención psicoeducativa

Gru­po de Psi­co­edu­ca­ción des­ti­na­do a padres de ado­les­cen­tes con TCA

Holt­kamp, Her­pertz Dahl­mann, Vloet y Hage­nah (2005) lle­va­ron a cabo un pro­gra­ma pilo­to de psi­co­edu­ca­ción para padres de pacien­tes con tras­torno de la con­duc­ta ali­men­ta­ria. El pro­gra­ma con­sis­te en cin­co sesio­nes de 90 minu­tos y tie­ne como obje­ti­vo pro­fun­di­zar el enten­di­mien­to y com­pre­sión de los padres sobre la enfer­me­dad y sobre el tra­ta­mien­to. Las sesio­nes están guia­das por un psi­quia­tra, un nutri­cio­nis­ta y un tera­pis­ta ocu­pa­cio­nal espe­cia­li­za­do en los TCA.

Primera y segunda sesión

Temas a tra­tar: Des­crip­ción de la Ano­re­xia Ner­vio­sa y de la Buli­mia Ner­vio­sa. Expli­ca­ción de la etio­lo­gía de la AN par­tien­do de un mode­lo mul­ti­di­men­sio­nal, tenien­do en cuen­ta los fac­to­res gené­ti­cos, socio­cul­tu­ra­les y fami­lia­res; aná­li­sis del sim­bo­lis­mo de la del­ga­dez en nues­tra socie­dad; con­se­cuen­cias físi­cas y psi­co­ló­gi­cas de la ina­ni­ción; des­crip­ción de los sín­to­mas prin­ci­pa­les; pro­mo­ción del enten­di­mien­to de que la AN es un tras­torno en el cual hay un jue­go cons­tan­te entre lo físi­co, psi­co­ló­gi­co y cog­ni­ti­vo; énfa­sis en la impor­tan­cia de las comi­das, su orden y hora­rios; infor­ma­ción sobre la can­ti­dad y el tipo de comi­da salu­da­ble; expli­ca­ción del tra­ta­mien­to y el tipo de inter­ven­cio­nes que se deben lle­var a cabo, ya sean psi­co­te­ra­pia indi­vi­dual, dife­ren­tes for­mas de tera­pia gru­pal, tera­pia fami­liar, tera­pia far­ma­co­ló­gi­ca, psi­co­edu­ca­ción nutri­cio­nal y la reha­bi­li­ta­ción físi­ca, y por últi­mo, expli­ca­ción de la hos­pi­ta­li­za­ción y cuán­do es nece­sa­ria. Ade­más, se pre­sen­tan tes­ti­mo­nios de pacien­tes con TCA para que los padres pue­dan empa­ti­zar con los sen­ti­mien­tos de estrés y angus­tia por lo que sus pro­pios hijos/as están pasan­do. Se bus­ca que entien­dan que los pen­sa­mien­tos dis­tor­sio­na­dos sobre el peso y sobre la for­ma de su cuer­po no pue­den ser con­fron­ta­dos por argu­men­tos racio­na­les; que estos son par­te mis­ma del tras­torno y que es inú­til entrar en dis­cu­sión con los pacien­tes acer­ca de los ellos; si inevi­ta­ble­men­te suce­de, se dan estra­te­gias y alter­na­ti­vas de parar con los enfren­ta­mien­tos que no coope­ran a la mejo­ría. Final­men­te, se tra­ta de dejar en cla­ro lo valio­so de su par­ti­ci­pa­ción en el tra­ta­mien­to como cote­ra­peu­tas.

Ter­ce­ra sesión: el espe­cia­lis­ta en nutri­ción pre­sen­ta los prin­ci­pios bási­cos nece­sa­rios para lograr una die­ta balan­cea­da. Pone un gran énfa­sis en expli­car la rela­ción entre la nutri­ción y el cre­ci­mien­to, sobre todo en pacien­tes ado­les­cen­tes. Se mues­tran ejem­plos del tipo de ali­men­ta­ción nece­sa­ria para pacien­tes hos­pi­ta­li­za­dos y para aque­llos que están en tra­ta­mien­to ambu­la­to­rio, y se dis­cu­ten los dis­tin­tos pro­ble­mas que pue­den apa­re­cer. Se acla­ra que en muchos casos es nece­sa­rio que el aumen­to de ali­men­tos nutri­ti­vos sea gra­dual para no pro­du­cir alte­ra­cio­nes sig­ni­fi­ca­ti­vas físi­cas o psi­co­ló­gi­cas en los pacien­tes. Igual­men­te se pro­mue­ven los dis­tin­tos com­po­nen­tes de la reha­bi­li­ta­ción nutri­cio­nal, el pla­nea­mien­to de comi­das, las die­tas espe­cia­les, coci­nar y comer en gru­pos, orga­ni­zar desa­yu­nos fami­lia­res para que los padres, a par­tir del cono­ci­mien­to y com­pren­sión de los mis­mos, pue­dan par­ti­ci­par y cola­bo­rar de for­ma acti­va.

Cuar­ta sesión: Expli­ca­ción deta­lla­da de las dife­ren­tes estra­te­gias e inter­ven­cio­nes que se lle­va­rán a cabo duran­te la hos­pi­ta­li­za­ción. Des­crip­ción de los aspec­tos cen­tra­les de la tera­pia cog­ni­ti­va-con­duc­tual, en qué con­sis­te el arte tera­pia y otras tera­pias rela­cio­na­das con el cuer­po. Para un mejor enten­di­mien­to, se mues­tran ejem­plos de los dis­tin­tos ejer­ci­cios que se lle­van a cabo. Por ejem­plo, uno de ellos impli­ca que las pacien­tes le escri­ban una car­ta a su enfer­me­dad. Muchas de ellas sim­bo­li­zan y des­cri­ben al tras­torno como algo que les da segu­ri­dad, poder y con­trol. Esto mues­tra a los padres el por­qué de la resis­ten­cia de sus hijos al tra­ta­mien­to y a la recu­pe­ra­ción. Estas car­tas tam­bién mues­tran que las pacien­tes logran ser cons­cien­tes de las con­se­cuen­cias nega­ti­vas del tras­torno, pero aun así no pue­den mane­jar sus sín­to­mas.

Quin­ta sesión: se ense­ña­rán dis­tin­tas estra­te­gias para pre­ve­nir futu­ras recaí­das, o en su defec­to, para que los padres ten­gan herra­mien­tas y sepan qué hacer si esto suce­de. Se enfa­ti­za la nece­si­dad de segui­mien­to una vez fina­li­za­do el tra­ta­mien­to, y se les anti­ci­pa a los padres lo que pue­de suce­der, como bajar de peso nue­va­men­te, una vez que los pacien­tes estén nue­va­men­te en sus casas. Dis­cu­sión sobre el difí­cil balan­ce que hay entre dejar que la pacien­te desa­rro­lle su auto­no­mía y la nece­si­dad de inter­ve­nir cuan­do los sín­to­mas vuel­van a agra­var­se. Gene­ra­ción de un espa­cio para que los padres mani­fies­ten sus inquie­tu­des y pre­gun­tas, y com­par­tan sus expe­rien­cias con el res­to del gru­po. Redu­cir la sen­sa­ción de res­pon­sa­bi­li­dad de los padres de haber cau­sa­do la enfer­me­dad del hijo/a y fomen­tar su rol como cote­ra­peu­tas, así como afian­zar la rela­ción entre los fami­lia­res y los pro­fe­sio­na­les de la salud invo­lu­cra­dos en el tra­ta­mien­to.

Todo esto da como resul­ta­do una mayor adhe­ren­cia al tra­ta­mien­to. Los fami­lia­res se sin­tie­ron satis­fe­chos con las dis­tin­tas sesio­nes, y con haber adqui­ri­do cier­tas estra­te­gias para enfren­tar difi­cul­ta­des una vez fue­ra del tra­ta­mien­to. En gene­ral todas las fami­lias reco­men­da­rían este tipo de inter­ven­ción a otras fami­lias. Los con­te­ni­dos de las sesio­nes fue­ron pen­sa­dos des­de lo que los pro­fe­sio­na­les creían impor­tan­te. Es decir, no se reali­zó nin­gún cues­tio­na­rio ni se inves­ti­gó el tipo de cono­ci­mien­to que tenía el gru­po al que el abor­da­je se diri­gía. Igual­men­te, el usar tes­ti­mo­nios o mos­trar tra­ba­jos que rea­li­za­ron otras pacien­tes, para que los fami­lia­res pue­dan pen­sar y empa­ti­zar sobre los sen­ti­mien­tos de una per­so­na con un TCA, es un méto­do crea­ti­vo, y por lo vis­to muy efi­caz.

Psicoeducación Familiar en los Trastornos de la Alimentación

Salo­rio, et al (1999) pro­po­ne un encua­dre de gru­po cerra­do de 20 miem­bros máxi­mo y ocho sesio­nes que se darán cada 15 días. En la pri­me­ra sesión y en la últi­ma se admi­nis­tra­rán dos cues­tio­na­rios: el Cues­tio­na­rio de Cono­ci­mien­tos acer­ca de los Tras­tor­nos de la Ali­men­ta­ción y el Cues­tio­na­rio sobre Creen­cias y Atri­bu­cio­nes en rela­ción con la Enfer­me­dad. Una vez ter­mi­na­do el pro­gra­ma, ana­li­za­rán las res­pues­tas en ambos cues­tio­na­rios e iden­ti­fi­ca­rán como vario o diver­so el cono­ci­mien­to de las fami­lias sobre el Tras­torno de la Ali­men­ta­ción. Los temas por desa­rro­llar han sido los Tras­tor­nos de la Ali­men­ta­ción, Nutri­ción y Edu­ca­ción Nutri­cio­nal, Hos­pi­ta­li­za­ción (espe­ci­fi­can­do cuán­do es nece­sa­ria), Tra­ta­mien­to, Áreas Afec­ta­das y Apor­tes Fami­lia­res. El hecho de que las sesio­nes sean dic­ta­das cada 15 días, por un lado, ayu­da a que los padres no se sien­tan ago­bia­dos por la inter­ven­ción; pero por otro lado, sobre todo en caso de hos­pi­ta­li­za­ción, dila­ta la inter­ven­ción, lo que podría pro­du­cir aban­do­nos o des­com­pen­sa­cio­nes a nivel fami­liar que difi­cul­ten aún más el tra­ta­mien­to del pacien­te. En cuan­to a los con­te­ni­dos, son dic­ta­dos sin tec­ni­cis­mos, lo que ayu­da a una com­pren­sión cla­ra y con­cre­ta del tras­torno.

Discusión

A lo lar­go de este tra­ba­jo se ha inten­ta­do trans­mi­tir al lec­tor la impor­tan­cia y efi­ca­cia de un abor­da­je psi­co­edu­ca­ti­vo apli­ca­do tan­to en pacien­tes con algún tras­torno de la con­duc­ta ali­men­ta­ria, como a sus fami­lia­res. Se bus­có iden­ti­fi­car los cam­bios posi­ti­vos que trae la inter­ven­ción, no solo para enfren­tar un tra­ta­mien­to, sino tam­bién para el segui­mien­to del mis­mo. 

La psi­co­edu­ca­ción es una inter­ven­ción que pro­por­cio­na una base teó­ri­ca y prác­ti­ca englo­ban­do los dis­tin­tos fac­to­res impli­ca­dos, bio­ló­gi­cos, psi­co­ló­gi­cos, socio­cul­tu­ra­les y fami­lia­res, ayu­dan­do a los pacien­tes a com­pren­der qué es lo que les pasa, de dón­de vie­ne y qué creen­cias, hábi­tos y cos­tum­bres man­tie­nen su tras­torno. Ade­más, se tra­ba­ja sobre las con­se­cuen­cias del tras­torno y cuá­les son las estra­te­gias para afron­tar­las, per­mi­tién­do­les así cola­bo­rar de for­ma acti­va jun­to con el médi­co en algu­nos aspec­tos de su tra­ta­mien­to. Cuan­do la inter­ven­ción psi­co­edu­ca­ti­va es gru­pal, los pacien­tes com­par­ten sus expe­rien­cias entre sí y se dan cuen­ta de que no están solos, y así logran bene­fi­ciar­se de fac­to­res psi­co­ló­gi­cos como ins­ta­la­ción de espe­ran­za y uni­ver­sa­li­dad, que no están solos y no solo a ellos les pasa, el altruis­mo, la cohe­sión gru­pal y el apren­di­za­je inter­per­so­nal. Es decir, no solo edu­ca a los pacien­tes sobre la enfer­me­dad, sino tam­bién otor­ga recur­sos y estra­te­gias para enfren­tar el tras­torno y el tra­ta­mien­to psi­co­ló­gi­co pos­te­rior (Davis, et al, 1997; Bui­les Correan y Bedo­ya Her­nán­dez, 2006).

Según, March, Suess, Prie­to, Escu­de­ro, Nebot, Cabe­za y Palli­cer (2006) la deman­da por par­te de dife­ren­tes acto­res socia­les impli­ca­dos en el sis­te­ma sani­ta­rio públi­co se foca­li­za en una mayor dota­ción de recur­sos huma­nos y edu­ca­ti­vos den­tro del tra­ta­mien­to de los tras­tor­nos ali­men­ti­cios. La psi­co­edu­ca­ción apli­ca­da en las fami­lias de los pacien­tes con­tri­bu­ye con esta deman­da, ya que tie­ne como obje­ti­vo ins­truir a las fami­lias para que ten­gan una par­ti­ci­pa­ción en el tra­ta­mien­to y para que, una vez fina­li­za­do el mis­mo, ten­gan las herra­mien­tas nece­sa­rias para un segui­mien­to efec­ti­vo (McFar­la­ne, 1997). Ade­más, hay un aho­rro en el cos­to de los ser­vi­cios debi­do a la inclu­sión de la inter­ven­ción fami­liar en el sis­te­ma asis­ten­cial. Es así como la psi­co­edu­ca­ción se con­vier­te en un com­po­nen­te nece­sa­rio para pre­ve­nir recaí­das y mejo­rar la adhe­ren­cia al tra­ta­mien­to.

A pesar de la mag­ni­tud de inves­ti­ga­cio­nes y publi­ca­cio­nes sobre su tra­ta­mien­to, aún no se ha deter­mi­na­do cuál es el más opti­mo, por lo que debe con­si­de­rar­se a la psi­co­edu­ca­ción como una herra­mien­ta esen­cial que en los últi­mos años ha demos­tra­do su efi­ca­cia en los tras­tor­nos de la con­duc­ta ali­men­ta­ria (Salo­rio, et al,1999). Inves­ti­gar sobre abor­da­jes que com­ple­men­ten y cola­bo­ren con las estra­te­gias tera­péu­ti­cas tra­di­cio­na­les es un deber de todo pro­fe­sio­nal de la salud men­tal. No se pue­de negar la nece­si­dad de estar actua­li­za­do en lo que res­pec­ta a inves­ti­ga­cio­nes sobre tra­ta­mien­tos y la moda­li­dad de apli­ca­ción de estos, así como su efi­ca­cia fren­te al desa­fío de asis­tir a per­so­nas con tras­tor­nos de la con­duc­ta ali­men­ta­ria.

Referencias

 

Notas