Intervención cognitivo conductual en cuidadora primaria informal con diagnóstico de Artritis Reumatoide y Trastorno Depresivo Persistente

José David Ramírez Cruz^[1], Rocío Tron Álvarez^[2] y Maetzin Itzel Ordaz Carrillo^[3]

Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Universidad Nacional Autónoma de México

Introducción

La Artri­tis reu­ma­toi­de (AR) es una con­di­ción cró­ni­ca auto­in­mu­ne infla­ma­to­ria que pue­de cau­sar infla­ma­ción y daños a las arti­cu­la­cio­nes. Se cal­cu­la que afec­ta al 1% de la pobla­ción glo­bal (Mar­tí­nez et al., 2021). En pacien­tes con AR, inves­ti­ga­cio­nes como la de Mal­do­na­do et al., (2017) han demos­tra­do una pre­va­len­cia de la depre­sión del 38.8%, sien­do una cifra más alta que la obser­va­da en pacien­tes con otras enfer­me­da­des cró­ni­cas, como dia­be­tes (12%), enfer­me­dad de Par­kin­son (17%) y cán­cer (24%).

La AR y la depre­sión man­tie­nen una rela­ción bidi­rec­cio­nal. El diag­nós­ti­co de AR, los sín­to­mas como dolor y fati­ga, el avan­ce pro­gre­si­vo de la enfer­me­dad y las limi­ta­cio­nes expe­ri­men­ta­das por el pacien­te, pue­den resul­tar en des­en­ca­de­nan­tes de la depre­sión; tam­bién, los pro­ce­sos bio­ló­gi­cos rela­cio­na­dos con los pro­ce­sos infla­ma­to­rios de las cito­qui­nas, que alte­ran el meta­bo­lis­mo de la sero­to­ni­na, nore­pi­ne­fri­na y dopa­mi­na en regio­nes impli­ca­das en la regu­la­ción emo­cio­nal, tales como el sis­te­ma lím­bi­co (Gee­nen et al., 2012; Mal­do­na­do et al., 2017). Por otra par­te, el diag­nós­ti­co de depre­sión pue­de impac­tar el desa­rro­llo de la AR. Se ha obser­va­do en pacien­tes con ambos diag­nós­ti­cos un aumen­to del dolor repor­ta­do y de la fati­ga, ade­más de una menor adhe­ren­cia al tra­ta­mien­to (Lwin et al., 2020).

Uno de los tra­ta­mien­tos efec­ti­vos para la depre­sión es la Tera­pia Cog­ni­ti­vo Con­duc­tual (TCC), la cual ha sido uti­li­za­da en el cam­po de las enfer­me­da­des cró­ni­cas, véa­se a Safren et al., (2014) en pacien­tes con dia­be­tes de tipo II y con depre­sión, Safren et al., (2021) en pacien­tes con VIH y con depre­sión. Espe­cí­fi­ca­men­te en pacien­tes con AR y depre­sión, un recien­te meta­aná­li­sis ha demos­tra­do que los nive­les de depre­sión decre­cen de for­ma sig­ni­fi­ca­ti­va con la apli­ca­ción de esta tera­pia psi­co­ló­gi­ca (Shen et al., 2020). La efi­ca­cia de las inter­ven­cio­nes ha pro­du­ci­do que se con­si­de­re la impor­tan­cia del tra­ta­mien­to psi­co­ló­gi­co como par­te de los pla­nes de mane­jo de la enfer­me­dad (Shar­pe, 2016).

A pesar de la evi­den­cia a favor de la TCC, ape­nas un bajo por­cen­ta­je de la pobla­ción acce­de a este tra­ta­mien­to. En el caso de los pacien­tes con AR, inves­ti­ga­cio­nes como la de Fuller y Sha­ked (2009) mues­tran que menos de la mitad han sido aten­di­dos por depre­sión (45%), y sola­men­te un 29% tuvo más de cua­tro con­sul­tas. Fren­te a estos desa­fíos, han sur­gi­do dis­tin­tas alter­na­ti­vas para dis­mi­nuir las bre­chas exis­ten­tes en el acce­so a tra­ta­mien­tos psi­co­ló­gi­cos efi­ca­ces. Con el desa­rro­llo tec­no­ló­gi­co, la Tera­pia Cog­ni­ti­vo Con­duc­tual basa­da en inter­net (TCCi) se ofre­ce como una alter­na­ti­va via­ble para eli­mi­nar las bre­chas de acce­si­bi­li­dad físi­ca (Bla­ney et al., 2021).

En el caso pre­sen­ta­do, un aspec­to a con­si­de­rar es que C ejer­ce como cui­da­do­ra pri­ma­ria infor­mal. En inves­ti­ga­cio­nes rea­li­za­das con esta pobla­ción, cer­ca de la mitad cum­plen cri­te­rios para el diag­nós­ti­co de depre­sión (Als­paugh et al., 1999; Pin­quart & Sören­sen, 2003).

El obje­ti­vo de este tra­ba­jo fue des­cri­bir el impac­to de una inter­ven­ción cog­ni­ti­vo con­duc­tual, com­pues­ta por psi­co­edu­ca­ción, téc­ni­ca de solu­ción de pro­ble­mas y com­po­nen­tes de tera­pia cog­ni­ti­va para el tra­ta­mien­to de la depre­sión, en una pacien­te con diag­nós­ti­co de artri­tis reu­ma­toi­de, que ejer­ce como cui­da­do­ra pri­ma­ria infor­mal de sus padres con diag­nós­ti­co de Par­kin­son avan­za­do.

Presentación del caso

Datos demográficos

C es una mujer de 49 años de edad, resi­den­te de un esta­do de la región oes­te de Méxi­co, licen­cia­da en psi­co­lo­gía, actual­men­te jubi­la­da, de reli­gión cató­li­ca. Vive en unión libre con su pare­ja de 49 años, des­cri­be la diná­mi­ca entre ambos como posi­ti­va. Cada mes y medio ejer­ce como cui­da­do­ra pri­ma­ria de sus dos padres, quie­nes pade­cen de Par­kin­son en eta­pa avan­za­da.

Antecedentes

C fue diag­nos­ti­ca­da con AR en 1997. Dos años des­pués, en 1999 se le implan­tó una pró­te­sis en la cade­ra dere­cha, y en el 2017 una en el hom­bro dere­cho. Pro­duc­to de las limi­ta­cio­nes rela­cio­na­das con la enfer­me­dad, en el 2018 se pen­sio­na.

Ese mis­mo año, su madre sufre una lesión cere­bral que le com­pro­me­te la fun­cio­na­li­dad. Ante esta situa­ción, asu­me el rol de cui­da­do­ra cada mes y medio, duran­te dos sema­nas. Pos­te­rior­men­te, por par­te de un médi­co psi­quia­tra, reci­bió el diag­nós­ti­co de tras­torno de ansie­dad y depre­sión, tras­torno de sue­ño por dolor y meno­pau­sia. A par­tir de ese momen­to, comen­zó a tomar tra­ta­mien­to far­ma­co­ló­gi­co, el cual ha sido modi­fi­ca­do cons­tan­te­men­te en los últi­mos años.

En 2020 expe­ri­men­tó limi­ta­cio­nes audi­ti­vas en ambos oídos pro­duc­to de otoes­cle­ro­sis. Estas difi­cul­ta­des han oca­sio­na­do que se sien­ta inse­gu­ra de par­ti­ci­par social­men­te. Actual­men­te se encuen­tra en espe­ra de ciru­gía en el IMSS para reci­bir una pró­te­sis de oído dere­cho. En 2022 soli­ci­ta aten­ción psi­co­ló­gi­ca en línea.

Motivo de consulta

La pacien­te refie­re tris­te­za, des­es­pe­ran­za y mie­do al futu­ro pro­duc­to de sín­to­mas de la AR, como los dolo­res arti­cu­la­res, lesio­nes de rodi­llas, cade­ra y hom­bro izquier­do. Las difi­cul­ta­des audi­ti­vas expe­ri­men­ta­das le gene­ran inse­gu­ri­dad para par­ti­ci­par social­men­te y poca con­fian­za en sus habi­li­da­des para tra­ba­jar como psi­có­lo­ga.

Otras pro­ble­má­ti­cas se rela­cio­nan con ser cui­da­do­ra de sus padres de 90 años, quie­nes poseen diag­nós­ti­co de Par­kin­son en eta­pa avan­za­da. Su papá pre­sen­ta con­duc­tas agre­si­vas, deli­rios y para­noia. La madre pre­sen­ta pro­ble­mas del cora­zón, difi­cul­tad audi­ti­va y cegue­ra. La pacien­te repor­ta que es muy des­gas­tan­te cui­dar­los.

Padecimiento actual

C se pre­sen­ta a la pri­me­ra sesión con nume­ro­sas pro­ble­má­ti­cas que des­bor­dan su capa­ci­dad de afron­ta­mien­to adap­ta­ti­vo. Se con­si­de­ra incom­pe­ten­te, posee poca con­fian­za en sí mis­ma, tie­ne mie­do del futu­ro y se cas­ti­ga a sí mis­ma con los debe­rías. Des­de el 2018 man­tie­ne un esta­do de áni­mo depre­si­vo, el cual con­si­de­ra que ha dis­mi­nui­do. Por momen­tos, cuan­do la depre­sión se inten­si­fi­ca se cues­tio­na el sen­ti­do de la vida.

Pro­duc­to del esta­do de áni­mo depre­si­vo la pacien­te ha aban­do­na­do acti­vi­da­des que le resul­ta­ban agra­da­bles, tie­ne difi­cul­ta­des para ini­ciar y com­ple­tar tareas, o para man­te­ner­se en ellas de mane­ra cons­tan­te (por ejem­plo, con la acti­vi­dad físi­ca). A nivel físi­co, la pacien­te expe­ri­men­ta fati­ga, espe­cial­men­te lue­go de tener días con una impor­tan­te car­ga de acti­vi­da­des.

Entre las prin­ci­pa­les pro­ble­má­ti­cas se encuen­tran las aso­cia­das con cui­dar de sus papás, difi­cul­ta­des para comu­ni­car­se con sus fami­lia­res, sen­sa­ción de inca­pa­ci­dad para afron­tar dis­tin­tas deman­das en ámbi­tos como la rea­li­za­ción de hábi­tos salu­da­bles, lo labo­ral-eco­nó­mi­co, y en la viven­cia de la sexua­li­dad con su pare­ja. Fren­te a estas situa­cio­nes, común­men­te la pacien­te pre­sen­ta un esti­lo de afron­ta­mien­to evi­ta­ti­vo. Gene­ral­men­te desis­te de bus­car solu­cio­nes, se reti­ra, aís­la y dis­mi­nu­ye las acti­vi­da­des rea­li­za­das, lo cual tie­ne un nota­ble impac­to en su esta­do de áni­mo.

Evaluación

Como herra­mien­tas de eva­lua­ción se uti­li­za­ron la entre­vis­ta con­duc­tual, obser­va­ción clí­ni­ca e ins­tru­men­tos de auto­in­for­me. Los tres ins­tru­men­tos fue­ron la Esca­la de Depre­sión, Ansie­dad y Estrés (DASS-21), el Inven­ta­rio de Depre­sión de Beck II (BDI-II), y la Esca­la de sobre­car­ga del cui­da­dor Zarit. Ade­más, al comien­zo y final de cada sesión se reali­zó una eva­lua­ción aná­lo­ga numé­ri­ca del esta­do de áni­mo (0‑Muy bien y 10-Muy mal).

Con base en los resul­ta­dos de la eva­lua­ción se con­for­mó el mapa clí­ni­co de pato­gé­ne­sis (Figu­ra 1) (Nezu et al., 2006), a tra­vés del cual se iden­ti­fi­can varia­bles dis­tan­tes aso­cia­das con la etio­lo­gía de los sín­to­mas depre­si­vos, como el diag­nós­ti­co de AR, la implan­ta­ción de pró­te­sis en cade­ra y en hom­bro, pen­sio­nar­se debi­do a las limi­ta­cio­nes físi­cas expe­ri­men­ta­das, asu­mir el rol de cui­da­do­ra tras la lesión cere­bral de su madre, el desa­rro­llo de otoes­cle­ro­sis aso­cia­do con la pér­di­da audi­ti­va.

Como media­do­ras de las res­pues­tas pro­ble­ma se encuen­tran varia­bles del orga­nis­mo como pade­cer AR, el con­su­mo de un gran núme­ro de medi­ca­men­tos, inclu­yen­do un anti­de­pre­si­vo y ansio­lí­ti­cos, una orien­ta­ción nega­ti­va a los pro­ble­mas, un esti­lo de afron­ta­mien­to evi­ta­ti­vo, la pre­sen­cia de dis­tor­sio­nes cog­ni­ti­vas (como las del tipo debe­ría).

Entre las res­pues­tas pro­ble­ma típi­cas se encuen­tran, a nivel motor, la reduc­ción de acti­vi­da­des agra­da­bles, ais­la­mien­to social, difi­cul­ta­des para man­te­ner hábi­tos salu­da­bles como rea­li­zar acti­vi­dad físi­ca, con­duc­tas evi­ta­ti­vas ante situa­cio­nes deman­dan­tes (como no expre­sar males­tar, pro­lon­gar la toma de deci­sio­nes, entre otras); a nivel cog­ni­ti­vo, pen­sa­mien­tos de incom­pe­ten­cia acer­ca de su desem­pe­ño en el ámbi­to social y labo­ral, pen­sa­mien­tos exi­gen­tes del tipo debe­ría (“debe­ría ser la con­ci­lia­do­ra en mi fami­lia”, “debe­ría cui­dar­los mejor”, “debe­ría estar cui­dan­do a mis papás”) (sic.pac.), pen­sa­mien­tos de des­es­pe­ran­za hacia el futu­ro aso­cia­dos con lle­gar a depen­der de alguien debi­do al avan­ce de la AR; mien­tras que a nivel fisio­ló­gi­co, fati­ga y reduc­ción sig­ni­fi­ca­ti­va del deseo sexual.

Es más pro­ba­ble que las res­pues­tas pro­ble­ma se pre­sen­ta­ran ante estí­mu­los ante­ce­den­tes, como lo son encon­trar­se sola en casa, no cum­plir con las acti­vi­da­des pla­ni­fi­ca­das duran­te el día, expe­ri­men­tar limi­ta­cio­nes físi­cas para rea­li­zar ejer­ci­cio, brin­dar con­sul­ta psi­co­ló­gi­ca, con­duc­tas pro­ble­má­ti­cas de sus padres debi­do a la enfer­me­dad de Par­kin­son (agre­si­vi­dad, deli­rios), y ante esce­na­rios que per­ci­be como injus­tos.

Las con­duc­tas de evi­ta­ción men­cio­na­das ante­rior­men­te le per­mi­ten esca­par de con­se­cuen­cias inme­dia­tas des­agra­da­bles, tales como expe­ri­men­tar tris­te­za al hacer acti­vi­dad físi­ca, o de las preo­cu­pa­cio­nes que se deri­van de creen­cias como: “soy la con­ci­lia­do­ra en la fami­lia, por lo que no debe­ría expre­sar males­tar” (sic.pac). A lar­go pla­zo, estas con­duc­tas resul­tan dis­fun­cio­na­les, ya que los pro­ble­mas se man­tie­nen, e inclu­so aumen­tan, situa­ción que impac­ta en la depre­sión.

 

Figura 1. Mapa Clínico de Patogénesis

Dado lo ante­rior, se con­for­mó el mapa de alcan­ce de metas (Figu­ra 2) (Nezu et al., 2006). El tra­ta­mien­to se diri­gió a la modi­fi­ca­ción de las varia­bles de res­pues­ta moto­ras y cog­ni­ti­vas, y a una de las varia­bles orga­nís­mi­cas (esti­lo de afron­ta­mien­to evi­ta­ti­vo). Como hipó­te­sis se plan­teó que, si la pacien­te reci­bía un tra­ta­mien­to cog­ni­ti­vo con­duc­tual com­pues­to por las téc­ni­cas de psi­co­edu­ca­ción, solu­ción de pro­ble­mas y ele­men­tos de tera­pia cog­ni­ti­va, su nivel de depre­sión dis­mi­nui­ría.

Figura 2. Mapa de Alcance de Metas

Deri­va­do de la for­mu­la­ción clí­ni­ca del mapa de pato­gé­ne­sis y con­for­me al mapa de alcan­ce de metas (Nezu et al., 2006), se pro­pu­sie­ron los siguien­tes obje­ti­vos para redu­cir los nive­les de depre­sión:

Objetivo general

• Dis­mi­nuir en la pacien­te la sin­to­ma­to­lo­gía depre­si­va.

Objetivos específicos

• Iden­ti­fi­car la rela­ción entre inac­ti­vi­dad y esta­do de áni­mo depre­si­vo.
• Reco­no­cer el esti­lo de solu­ción de pro­ble­mas pre­do­mi­nan­te.
• Poner en prác­ti­ca el esti­lo de solu­ción pla­ni­fi­ca­do con difi­cul­ta­des de su vida dia­ria.
• Gene­rar pen­sa­mien­tos alter­na­ti­vos en lugar de dis­fun­cio­na­les.

Intervención

La inter­ven­ción estu­vo com­pues­ta por 12 sesio­nes, lle­va­das a cabo en la moda­li­dad en línea. En las pri­me­ras dos sesio­nes se reali­zó la eva­lua­ción ini­cial, en las siguien­tes nue­ve se brin­dó psi­co­edu­ca­ción, se imple­men­tó la téc­ni­ca de solu­ción de pro­ble­mas y com­po­nen­tes de tera­pia cog­ni­ti­va, duran­te la últi­ma se reali­zó el cie­rre del pro­ce­so tera­péu­ti­co. En la Tabla 1, se pre­sen­ta un resu­men de la inter­ven­ción rea­li­za­da.

Tabla 1. Resumen de la intervención

Téc­ni­ca	Sema­na	Temas abor­da­dos
Entre­vis­ta ini­cial	1 y 2	Iden­ti­fi­ca­ción del moti­vo de con­sul­ta. Metas de tra­ta­mien­to. Dise­ño del tra­ta­mien­to.
Ins­tru­men­tos de auto­in­for­me	3 y 4	Se com­ple­ta­ron los ins­tru­men­tos DASS-22, BDI-II y Zarit.
Psi­co­edu­ca­ción	3–4 y 8–10	Rela­ción entre inac­ti­vi­dad y depre­sión. Sín­to­mas de Par­kin­son. Estra­te­gias para lidiar con los sín­to­mas cog­ni­ti­vos del Par­kin­son.
Solu­ción de Pro­ble­mas	4–10	Orien­ta­ción al pro­ble­ma. Defi­nir el pro­ble­ma. Gene­rar alter­na­ti­vas Eva­luar alter­na­ti­vas. Pla­ni­fi­car la imple­men­ta­ción.
Com­po­nen­tes de tera­pia cog­ni­ti­va	4–10	Rela­ción entre situa­cio­nes, pen­sa­mien­tos y esta­do de áni­mo. Deba­te de pen­sa­mien­tos.

Resultados

Una vez con­clui­da la inter­ven­ción, se eva­luó el gra­do en el que se cum­plie­ron los obje­ti­vos esta­ble­ci­dos. Los pri­me­ros dos (I‑Identificar la rela­ción entre inac­ti­vi­dad y esta­do de áni­mo depre­si­vo, II-Reco­no­cer el esti­lo de solu­ción de pro­ble­mas pre­do­mi­nan­te), se cum­plie­ron en su tota­li­dad. El ter­ce­ro (III-Poner en prác­ti­ca el esti­lo de solu­ción pla­ni­fi­ca­do con difi­cul­ta­des de su vida dia­ria), mayo­ri­ta­ria­men­te, aun­que el núme­ro de sesio­nes no resul­tó sufi­cien­te para apli­car las alter­na­ti­vas de solu­ción y eva­luar su fun­cio­na­mien­to. En el caso del cuar­to (IV-Gene­rar pen­sa­mien­tos alter­na­ti­vos en lugar de dis­fun­cio­na­les), úni­ca­men­te se cum­plió a la mitad, a cau­sa de limi­ta­cio­nes de tiem­po no se logró entre­nar a C en la adqui­si­ción y gene­ra­li­za­ción de las habi­li­da­des.

Los ins­tru­men­tos uti­li­za­dos fue­ron com­ple­ta­dos de mane­ra digi­tal por la pacien­te (median­te la pla­ta­for­ma Goo­gle forms y Jot­form), al comien­zo y final de la inter­ven­ción. En la eva­lua­ción pre­test los pun­ta­jes de la esca­la DASS-21 fue­ron los siguien­tes: Estrés-20, Ansie­dad-16, Depre­sión-28; mien­tras que los pun­ta­jes postest: Estrés‑6, Ansiedad‑6, Depresión‑8. Al comen­zar el pro­ce­so, C evi­den­cia­ba pun­tua­cio­nes seve­ras en las tres varia­bles, una vez con­clui­da, sus pun­ta­jes se ubi­ca­ron en ran­gos nor­ma­les.

Al ser la depre­sión la varia­ble pri­ma­ria de la inter­ven­ción se apli­có el BDI-II. En la eva­lua­ción pre­test el pun­ta­je obte­ni­do fue de 30, mien­tras que en el postest de 24. Los pun­ta­jes obte­ni­dos en el BDI-II ini­cial­men­te se con­si­de­ra­ban seve­ros, una vez con­clui­da la inter­ven­ción pasa­ron a ser mode­ra­dos. Tan­to en el DASS-21, como en el BDI-II se obser­va una dis­mi­nu­ción en los nive­les de depre­sión al fina­li­zar la inter­ven­ción, datos que se ajus­tan a la mejo­ría repor­ta­da por C duran­te el pro­ce­so.

Por últi­mo, si bien el énfa­sis de la inter­ven­ción fue la depre­sión, al cum­plir la pacien­te con el rol de CPI se eva­luó la varia­ble sobre­car­ga. En nume­ro­sas inves­ti­ga­cio­nes se ha obser­va­do una corre­la­ción posi­ti­va entre ambas varia­bles (depre­sión y sobre­car­ga). En el pre­test la pun­tua­ción obte­ni­da fue de 50, mien­tras que en el postest de 61. En un prin­ci­pio los nive­les de sobre­car­ga repor­ta­dos fue­ron leves, al con­cluir se ubi­ca­ron den­tro del ran­go de sobre­car­ga inten­sa.

En cada sesión, al ini­cio y al final se reali­zó una eva­lua­ción refe­ri­da aná­lo­ga, en una esca­la de cero (“muy bien, me sen­tí exce­len­te”), al diez (“muy mal, me sen­tí terri­ble”). En la figu­ra 3, se pre­sen­tan las eva­lua­cio­nes indi­ca­das por la pacien­te al comien­zo y final de cada sesión.

Figura 3. Registro de las escalas referenciales análogas antes y después de cada sesión

Discusión

Los resul­ta­dos obte­ni­dos apo­yan la evi­den­cia que ubi­ca a la TCC como efec­ti­va para el tra­ta­mien­to de la depre­sión de pacien­tes con AR (Gee­nen et al., 2012; Prothe­ro et al., 2018; Shen et al., 2020). Auto­res como Fewer­da et al., (2017) resal­tan la impor­tan­cia de cen­trar la inter­ven­ción en las pro­ble­má­ti­cas espe­cí­fi­cas de los pacien­tes, para de esta mane­ra aumen­tar la efi­ca­cia de las inter­ven­cio­nes cog­ni­ti­vo con­duc­tua­les basa­das en inter­net. Al cen­trar­se la téc­ni­ca de solu­ción de pro­ble­mas en situa­cio­nes con­flic­ti­vas expe­ri­men­ta­das por la pacien­te en su vida coti­dia­na, el pun­to ante­rior se logró cum­plir. Como par­te de la retro­ali­men­ta­ción reci­bi­da duran­te el pro­ce­so, la pacien­te seña­ló sen­tir­se real­men­te com­pren­di­da, al no ser con­si­de­ra­da úni­ca­men­te su depre­sión, sino tam­bién la enfer­me­dad pade­ci­da y su con­di­ción de cui­da­do­ra pri­ma­ria infor­mal.

La reduc­ción en los pun­ta­jes tan­to del DASS-21, como del BDI-II, son simi­la­res a los resul­ta­dos de inves­ti­ga­cio­nes rea­li­za­das con cui­da­do­res pri­ma­rios infor­ma­les, en las cua­les la TCC ha mos­tra­do un impac­to favo­ra­ble en los nive­les de depre­sión (Losa­da et al., 2015; Hop­kin­son et al., 2017). Auto­res como Losa­da et al., (2015) plan­tean que el com­po­nen­te de pla­ni­fi­ca­ción de acti­vi­da­des le per­mi­te al pacien­te aumen­tar el núme­ro de expe­rien­cias valio­sas, mien­tras que el cog­ni­ti­vo, cam­biar las cog­ni­cio­nes des­adap­ta­ti­vas. A este abor­da­je tra­di­cio­nal de la depre­sión, en la pre­sen­te inter­ven­ción se le inclu­yó el com­po­nen­te de la téc­ni­ca de solu­ción de pro­ble­mas. Otros inves­ti­ga­do­res como Gluec­kauf et al., (2012) han plan­tea­do inter­ven­cio­nes simi­la­res basa­das en teo­rías del estrés en cui­da­do­res, como lo es el mode­lo del pro­ce­so del estrés (Pear­lin et al., 1990).

Al apli­car el cues­tio­na­rio de Zarit, una vez con­clui­da la inter­ven­ción, los nive­les de sobre­car­ga repor­ta­dos aumen­ta­ron. A con­ti­nua­ción, se plan­tean algu­nas posi­bles expli­ca­cio­nes. La pri­me­ra, es que la inter­ven­ción no estu­vo diri­gi­da a redu­cir los nive­les de sobre­car­ga. Segun­do, podría ocu­rrir que al aten­der diver­sas pro­ble­má­ti­cas se pre­sen­ta­ra un aumen­to en la sobre­car­ga, al menos de for­ma momen­tá­nea; sin embar­go, se espe­ra­ría una reduc­ción con­for­me la pacien­te va desa­rro­llan­do habi­li­da­des de afron­ta­mien­to adap­ta­ti­vo. Es impor­tan­te tomar en cuen­ta que esti­los evi­ta­ti­vos o impul­si­vos, jus­ta­men­te se man­tie­nen por las con­se­cuen­cias evi­ta­das en lo inme­dia­to, inclu­so cuan­do a lar­go pla­zo no resul­tan adap­ta­ti­vas. Ter­ce­ro, algu­nos auto­res como Hop­kin­son et al., (2019) plan­tean que brin­dar psi­co­edu­ca­ción acer­ca de la enfer­me­dad pue­de aumen­tar los nive­les de ansie­dad, por­que los pacien­tes aumen­tan sus cono­ci­mien­tos acer­ca del cur­so de la enfer­me­dad, y por ello incre­men­ta­rían las preo­cu­pa­cio­nes. Un efec­to simi­lar podría pre­sen­tar­se con res­pec­to a la sobre­car­ga.

Si bien la TCC ha demos­tra­do ser un tra­ta­mien­to efec­ti­vo, el acce­so que tie­nen los pacien­tes sigue sien­do limi­ta­do, inclu­so en regio­nes desa­rro­lla­das eco­nó­mi­ca­men­te como el Rei­no Uni­do (Lopes et al., 2021). En el caso de Lati­noa­mé­ri­ca y espe­cí­fi­ca­men­te de Méxi­co, es muy pro­ba­ble que estas limi­ta­cio­nes sean aún mayo­res. Entre las varia­bles rela­cio­na­das pue­den encon­trar­se el bajo por­cen­ta­je de pro­fe­sio­na­les en psi­co­lo­gía con afi­ni­dad hacia los pro­ce­sos basa­dos en la evi­den­cia, y los limi­ta­dos espa­cios den­tro del sis­te­ma de salud para ejer­cer la labor psi­co­ló­gi­ca.

Entre las barre­ras para acce­der al tra­ta­mien­to por par­te del pacien­te, en el caso de un diag­nós­ti­co de enfer­me­dad cró­ni­ca, pue­den pre­sen­tar­se limi­ta­cio­nes en la movi­li­dad (Fer­wer­da et al., 2017). Por otra par­te, los CPI pue­den expe­ri­men­tar limi­ta­cio­nes de tiem­po, de trans­por­te, y otros pro­ble­mas de salud (Nakash et al., 2014). Una for­ma de sor­tear estas difi­cul­ta­des es median­te el uso de los dis­po­si­ti­vos tec­no­ló­gi­cos, el pre­sen­te caso apor­ta evi­den­cia a favor de su uso en la aten­ción psi­co­ló­gi­ca (Ala­vi et al., 2018; Ala­vi et al., 2019). En el caso de C, para citas médi­cas tuvo que des­pla­zar­se inclu­so duran­te ocho horas segui­das, muchas veces para un che­queo gene­ral de cor­ta dura­ción. Los días pos­te­rio­res repor­ta­ba un aumen­to en los nive­les de fati­ga, y un impac­to nega­ti­vo en las emo­cio­nes.

A par­tir de los datos pre­sen­ta­dos se con­clu­ye que la inter­ven­ción imple­men­ta­da fue efec­ti­va para dis­mi­nuir los nive­les de depre­sión. No obs­tan­te, se iden­ti­fi­ca­ron algu­nas áreas de mejo­ra a con­si­de­rar en un futu­ro. Una de ellas fue el hecho de no con­tar con un segui­mien­to, de tal mane­ra que no se pue­de garan­ti­zar el man­te­ni­mien­to de los resul­ta­dos. La otra limi­ta­ción se rela­cio­na con no haber eva­lua­do las habi­li­da­des tec­no­ló­gi­cas de C pre­vio a comen­zar la inter­ven­ción. En otras inves­ti­ga­cio­nes, los par­ti­ci­pan­tes con meno­res habi­li­da­des hicie­ron un menor uso de los recur­sos psi­co­ló­gi­cos en línea, a cau­sa de las limi­ta­cio­nes per­ci­bi­das, y como con­se­cuen­cia se vie­ron menos bene­fi­cia­dos (Chiu et al., 2009).